Modello A

Al	COMUNE DI BIRORI	
	via IV Novembre, n° 4	
	08010 Birori (Nu)	

		
		
OGGETTO:	OP_249 CANTIERE COMUNALE PER L’OCCUPAZIONE, ANNO 2018
“PROGRAMMA INTEGRATO PLURIFONDO PER IL LAVORO – LAVORAS”
Codice C.U.P.: H84D18000060002
Codice C.I.G.: Z4D24A5907	
	9	Avviso esplorativo per acquisizione manifestazioni di interesse, rivolto alle Cooperative Sociali di tipo B, per la selezione di un operatore economico ai sensi dell’articolo 36, comma 2, lettera a), del D.Lgs. n° 50/2016, cui affidare il servizio di gestione.	
	9	Manifestazione d’interesse	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445) 
Il sottoscritto 

nome	

cognome	

nat_  a	

il	

residente a	

in via	

in qualità di …………………..………………....................................................……………… dell’Impresa:

denominazione	

Codice Fiscale / Partita I.V.A.	

con sede legale in via	

a                 	

con sede operativa in via	

a                 	

telefono	

fax	

e-mail	

PEC	
Recapiti che autorizza espressamente ad utilizzare per tutte le comunicazioni della stazione appaltante inerenti l’appalto in oggetto	

A i sensi degli articoli 46, 47 e 77 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445 e successive modificazioni ed integrazioni, CONSAPEVOLE delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n° 445/2000,  per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e, informato ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n° 196,

D I C H I A R A
l’interesse a partecipare alla manifestazione di interesse, propedeutica all’espletamento di una gara d’appalto mediante procedura negoziata senza previa pubblicazione di bando di gara, ai sensi dell’articolo 36, comma 2, lettera a), del D.Lgs. 18 aprile 2016, n° 50, per l’appalto del servizio in epigrafe e CHIEDE di partecipare alla presente procedura come:

 Cooperativa singola di Tipo B;
 capogruppo di una associazione temporanea di cooperative di tipo B: 
orizzontale;
 verticale;
 misto;
con le imprese
….…………..……………………………………….………………...……………………...………..……….….
………..…………..……………..………………….………………..………………………….…………………;
 mandante una associazione temporanea di cooperative di tipo B: 
orizzontale;
 verticale;
 misto;
con le imprese
….…………..……………………………………….………………...……………………...………..……….….
………..…………..……………..………………….………………..………………………….…………………;

D I C H I A R A inoltre:
a) di essere iscritta nell’apposita sezione dell’Albo Regionale delle Cooperative Sociali della Regione Autonoma della Sardegna, Sezione B;
b) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall’articolo 80 del D.Lgs n° 50/2016 e successive modificazioni ed integrazioni;
c) di essere, alla data odierna, in condizione di regolarità contributiva e fiscale;
d) di essere attiva da oltre 2 (due) anni;
e) di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione relativa alle condizioni di cui sopra;
f) di essere iscritta alla C.C.I.A.A. di _____________________________ al n° ___________________;
g) di impegnarsi a produrre, in qualsiasi momento ed a semplice richiesta della Stazione Appaltante, ogni documentazione attestante la veridicità delle proprie asserzioni e di quanto trasmesso in allegato alla presente;
h) di avere avuto nell’ultimo biennio un fatturato globale medio annuo non inferiore ad € 28'109,63, aumentato a 50'000,00 nel caso di Raggruppamento Temporaneo di Imprese (R.T.I.);
i) di rispettare il vincolo di cui all’articolo 4 della Legge n° 381/1991 e successive modificazioni ed integrazioni;
l)  di essere iscritto e abilitato nella piattaforma telematica “SardegnaCAT” per la categoria merceologica: AL85 – Servizi di politiche attive del lavoro;
oppure
 di impegnarsi ad iscriversi e ad abilitarsi nella piattaforma telematica “SardegnaCAT” per la categoria merceologica: AL85 – Servizi di politiche attive del lavoro, entro la data di scadenza per la presentazione delle manifestazioni di interesse;
m) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni nessuna esclusa contenute nel presente avviso pubblico di manifestazione di interesse;
n) di sapere, che in caso di invito alla procedura negoziata, dovrà presentare unitamente all’offerta, la documentazione comprovante il possesso dei requisiti richiesti e dichiarati per la partecipazione alla manifestazione di interesse;
o) di essere consapevole che l’individuazione dei soggetti, in numero minimo di cinque, ammessi alla negoziazione avverrà mediante sorteggio senza che gli esclusi possano vantare alcun diritto o pretese;
g) di essere consapevole che è nella facoltà di questa Amministrazione procedere o meno all’esecuzione del servizio in oggetto con modalità diverse dalla procedura negoziata senza pubblicazione del bando di gara, qualora a suo insindacabile giudizio lo ritenga opportuno e senza che le ditte istanti possano accampare alcun diritto o pretese;
h) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003, n° 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e Data 								      Timbro e Firma

N.B.:
1) Barrare le voci interessate ove previste più opzioni;
2) Nell’eventualità compilare tutte le parti richieste;
3) la dichiarazione deve essere sottoscritta dal titolare/legale rappresentante o procuratore dell’operatore economico;
4) la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia di documento di identità del/i sottoscrittore/i in corso di validità;
5) in caso di raggruppamento temporaneo, anche se non ancora formalmente costituito, la dichiarazione deve essere resa da ciascun componente;
6) si richiama quanto prescritto nella parte 2, punto 2, della determinazione dell’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici n° 4 del 10 ottobre 2012 (bandi tipo), quanto alle modalità di sottoscrizione;
7) si evidenzia che, a seguito dei controlli svolti dall’Amministrazione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese, risultasse la falsità di quanto dichiarato, saranno applicate le seguenti sanzioni: decadenza dai benefici eventualmente conseguiti per effetto della dichiarazione mendace, denuncia all’Autorità Giudiziaria per falso, segnalazione all’A.N.A.C..