Al Comune di Nuoro 
Via Dante, 44 
08100 - Nuoro

INTERVENTO PR_01_02 – “Slarghi, piazze, cortili, angoli, giardini: luoghi rigenerati per la qualità della vita delle smart community (Rif. 0417)”

Affidamento incarico di progettazione definitiva ed esecutiva e coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione.

INDAGINE DI MERCATO PER L’INDIVIDUAZIONE DI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA, EX ART. 36 COMMA 2, LETT. b), DEL D. LGS. N. 50/2016, DI SERVIZI DI ARCHITETTURA E INGEGNERIA DI IMPORTO STIMATO INFERIORE A 100 MILA EURO 

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE REQUISITI
(N.B. Nel caso di partecipazione in R.T.P. non ancora costituito, la presente dovrà essere compilata e sottoscritta congiuntamente da tutti i legali rappresentanti degli operatori economici che costituiranno il raggruppamento.)
IL SOTTOSCRITTO __________________________________________________________________________
NATO A ____________________________________ IL ____________________________
RESIDENTE A _____________________________________________________________
IN VIA/PIAZZA _____________________________________________________________
IN QUALITA’ di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro): __________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO:___________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) __________________________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) __________________________________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ____________________________________
PEC _____________________________________________________________________
FAX ______________________________________________________________________
E-MAIL ___________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _____________________________________________	

CHIEDE

di essere invitato alla successiva procedura negoziata per l’affidamento del servizio di cui all’oggetto. A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47, 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 

DICHIARA QUINDI

CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE E’ LA SEGUENTE (barrare la casella corrispondente):
•	libero professionista singolo
•	studio di professionisti associati;
•	società di professionisti;
•	società di ingegneria;
•	prestatore di servizi di ingegneria ed architettura identificato con il codice CPV _____________________ stabilito in ____________________ costituito conformemente alla legislazione vigente in ____________________;
•	consorzio, GEIE, raggruppamento temporaneo costituito da _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
•	consorzio stabile di società di professionisti/di società di ingegneria Impresa;
•	di non trovarsi in alcuna delle situazioni che configurano motivi di esclusione dalle procedure di affidamento di pubblici contratti ai sensi dell’art. 80 del D.Lgs n. 50/2016; 
•	di non trovarsi in alcuna delle  condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. del 2001, n. 165 o di cui all’art. 35 del D.l. n. 90/2014, convertito con le modificazioni dalla L. 11/08/2014, n. 114 e di non essere incorso, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrarre con la pubblica amministrazione;
•	di non trovarsi in alcuna delle cause di incompatibilità o divieti di cui all’art. 102 del d.lgs. 50/2016 e art. 216 del D.P.R. n. 207/2010.
•	di possedere i requisiti di partecipazione richiesti dall’avviso indagine di mercato;
•	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Patto di Integrità, approvato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 218 del 09/08/2017, di cui alla documentazione unita alla presente manifestazione di interesse;
•	di autorizzare l’Ente Appaltante all’eventuale utilizzo di un apposito e testato software informatico che gestisce il campionamento per randomizzazione semplice con generazione di numeri casuali, con il quale sarà gestita l’estrazione dei concorrenti da invitare alla procedura di affidamento.

Il/I sottoscritto/i dichiara/no di essere consapevole/i della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003), limitatamente al presente procedimento e/o ad eventuali altri a questo collegati.

Data __________________ 

FIRMA/E	QUALIFICA/CHE  RICOPERTA/E	

		

		

Si allega documento di identità in corso di validità, del/i dichiarante/dichiaranti