Allegato 3) 

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL CHIOSCO BAR DI PROPRIETÀ COMUNALE SITO IN PIAZZA TRIESTE A MOGORELLA, AI SENSI DELL’ART. 3 C.1 LETT. VV DEL D.LGS 50/2016AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL CHIOSCO COMUNALE.  - CIG Z432D04458

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE DEI REQUISITI

Il/La Sottoscritto/a _____________Nato/a a _________il  ____________________________________________________________________ 
in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) ______________________ (della ditta / impresa: ________________________sede (comune italiano o stato estero) ___________________provincia _______ indirizzo_________________tel. Cellulare__________________Codice fiscale ___________________________ Partita IVA ______________________________e-mail________________________pec_______________________

CHIEDE  DI  PARTECIPARE  ALLA  PROCEDURA  IN  OGGETTO COME  ()
	- concorrente singolo;
			
	Ditta ausiliaria			
	- mandatario capogruppo di:		-	raggruppamento temporaneo ()   verticale   orizzontale, ai sensi degli articoli 45, comma 2, lettera d), e 48, comma 2, del decreto legislativo n. 50 del 2016;	
	- mandante in:		-	consorzio ordinario ai sensi degli articoli 45, comma 2, lettera e), e 48, , del decreto legislativo n. 50 del 2016;	

- cooptato ai sensi dell’articolo 92, comma 5, del d.P.R. n. 207 del 2010;	
DICHIARA
1.a )	che la propria impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, come segue:

Codice fiscale impresa:			 	

Partita IVA impresa:			 	
provincia di iscrizione:		forma giuridica impresa:  		

soci, rappresentanti legali, altri amministratori muniti di potere di rappresentanza:
Cognome e nome	nato a	in data	codice fiscale	carica ricoperta	

					

1.b )	che il direttore tecnico è il seguente:

Cognome e nome	nato a	in data	codice fiscale	

2)	ai sensi dell’articolo 80, del decreto legislativo n. 50 del 2016, l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici e, in particolare:

a)	che nei propri confronti (art. 80 comma 1 D.lgs 50/2016)
	non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;
	sussistono i provvedimenti di cui all’allegato alla presente dichiarazione e, in particolare:
	sentenze definitive di condanna passate in giudicato;
	decreti penali di condanna divenuti irrevocabili;
	sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;
(eventuale) e inoltre nei confronti di tutti gli altri soci, amministratori o direttori tecnici:
	della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del D.P.R. 445/2000, assumendone le relative responsabilità, non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;
	la situazione giuridica relativa alla sussistenza di sentenze definitive di condanna passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti in allegato alla presente dichiarazione;

b)	che nei propri confronti (art. 80 comma 2 D.lgs 50/2016)
non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del D.lgs n. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84 comma 4 del medesimo decreto.
(eventuale) e inoltre nei confronti di tutti gli altri soci, amministratori o direttori tecnici:
	della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del D.P.R. 445/2000, assumendone le relative responsabilità, non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del D.lgs n. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84 comma 4 del medesimo decreto.;
	la situazione giuridica relativa alla sussistenza delle cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del D.lgs n. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84 comma 4 del medesimo decreto, è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti in allegato alla presente dichiarazione;

c)		che nei confronti del sottoscritto e di tutti i soggetti titolari di carica non sussistono cause di esclusione alla partecipazione alle gare d’appalto di cui all’ art. 80  commi 4,5, del D.Lgs. 50/2016, ed in particolare:

	a)	che non sono state commesse violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti 
	b)   che non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all’art. 30 del D.lgs 50/2016;
	c) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o che non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
	d)	che non sono stati commessi gravi illeciti professionali accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante tra cui:
-	d.1 – significative carenze nell’esecuzione di un precedente contratto d’appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all’esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni;
-	d.2 – il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio;
-	d.3 – il fornire anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione ovvero l’ omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;
	e)	di non trovarsi in situazioni di conflitto di interesse di cui all’art. 42 del D.lgs 50/2016;
	f)	di non essere coinvolto nella preparazione della procedura d’appalto tale che si configuri una   distorsione della concorrenza ai sensi di quanto stabilito all’art. 67 del D.lgs 50/2016;
	g)	che non è stata applicata alcuna sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo n. 231 del 2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14, comma 1, del decreto legislativo n. 81 del 2008;
	h)  di non essere iscritto nel casellario informatico dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione;
	i)	che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge n. 55 del 1990;

l)	che, ai sensi dell’articolo 17 della legge n. 68 del 1999 (norme sul diritto al lavoro dei disabili), la ditta / la società / il consorzio occupa attualmente un numero di dipendenti, calcolato con le modalità di cui all’articolo 4 della predetta legge:
	inferiore a 15 (quindici) e pertanto non è soggetta agli obblighi di cui alla predetta legge;
	pari o superiore a 15 (quindici) e inferiore a 35, ma non ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, e pertanto non è soggetta agli obblighi di cui alla predetta legge;
	pari o superiore a 15 (quindici) ma inferiore a 35 ed ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, ed è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e ha ottemperato ai relativi obblighi;
	pari o superiore a 35 (trentacinque), ed è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e ha ottemperato ai relativi obblighi;
m)	che, in relazione ai reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) o 629 (estorsione) del codice penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto legge n. 152 del 1991, convertito dalla legge n. 203 del 1991 (in quanto commessi avvalendosi delle condizioni previste dall'articolo 416-bis del codice penale o al fine di agevolare l'attività delle associazioni mafiose previste dallo stesso articolo), per i quali vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti alla data di pubblicazione del bando di gara:
n.1)	il sottoscritto:
	NON è stato vittima di alcuno dei predetti reati;
	è stato vittima dei predetti reati e:
	ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria;
	non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria ma per tali fatti non vi è stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti alla data di pubblicazione del bando di gara;
	è stato vittima dei predetti reati e non ha denunciato il fatto all’autorità giudiziaria e che dalla richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti alla data di pubblicazione del bando di gara, emergono i seguenti indizi:
	_________________________________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________________________________

e nella richiesta di rinvio a giudizio:
	gli è stata riconosciuta l’esimente di cui all’articolo 4, primo comma, della legge n. 689 del 1981 (fatto commesso nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa);
	non gli è stata riconosciuta l’esimente di cui all’articolo 4, primo comma, della legge n. 689 del 1981 (fatto commesso nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa);
n.2)	(eventuale) tutti gli altri soci o direttori tecnici:
	della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del D.P.R. 445/2000, assumendone le relative responsabilità, non sono stati vittime di alcuno dei predetti reati;
	le relative situazioni e condizioni sono attestate singolarmente dai soggetti interessati mediante apposita dichiarazione in allegato alla presente;
n)	che, rispetto ad altri partecipanti alla medesima procedura che presentano offerte concorrenti:
	non sussiste alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o alcuna altra qualsiasi relazione, anche di fatto, che possa comportare l’imputazione delle offerte ad un unico centro decisionale;
	sussiste la situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, o altra situazione di comunanza di centri decisionali, con il/i seguente/i operatore/i economico/i:
	_________________________________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________________________________
ma dichiara di aver formulato autonomamente l’offerta e, a tal fine, allega in apposita busta chiusa i documenti utili a dimostrare che le predette condizioni non hanno influito sulla formulazione dell'offerta ai sensi dell'art. 38, comma 2, lett b) del D.Lgs. 163/2006;
	o)	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara o per l’affidamento di subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;

d)		che:
	trattandosi di impresa individuale, non necessita la dichiarazione relativa ai soggetti cessati nell’ultimo triennio prevista dall’articolo 38, comma 1, lettera c), secondo periodo, del D.Lgs. 163/2006;
	ai sensi dell’articolo 38, comma 1, lettera c), secondo periodo, del decreto legislativo n. 163 del 2006, nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara:
	non vi sono soci, amministratori o direttori tecnici cessati dalla carica nell’organigramma d’impresa;
	sono cessati dalla qualità di socio, amministratore o direttore tecnico i soggetti di seguito elencati;
a)		che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	fino alla data	

non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;
b)		che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	fino alla data	

è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per i seguenti reati:

	e la ditta / la società / il consorzio ha adottato i seguenti atti o misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:
	
	ed è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell’articolo 178 del codice di procedura penale, con il seguente provvedimento giurisdizionale:
	
c)		che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	fino alla data	

è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per i seguenti reati:

	e la ditta / la società / il consorzio ha adottato i seguenti atti o misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:

	ed è intervenuta l’estinzione del reato e dei suoi effetti ai sensi dell’articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale, in forza della seguente pronuncia del giudice dell’esecuzione:
	
DICHIARA
3)	che l’impresa concorrente è in possesso dei seguenti requisiti richiesti nel bando di gara:

-	iscrizione presso il competente registro della Camera di Commercio, Industria, Agricoltura, Artigianato, ovvero iscrizione nei competenti registri previsti dalla normativa vigente per la specifica natura giuridica del soggetto partecipante, ai sensi dell’art. 83, commi 1, lett. a, e 3 del D. Lgs. n. 50/2016, nei settori di attività oggetto della concessione;
-	Dati di iscrizione:

-	requisiti di qualità morale e professionali richiesti dall’art. 2 c. 4 della legge regionale 18.05.2006, n. 5 per l’esercizio di attività di somministrazione di alimenti e bevande;

4)	che l’impresa concorrente, ai fini dell’articolo 75, comma 7, del decreto legislativo n. 163 del 2006:
	-	non è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001:2008;	
	-	è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001:2008, di cui agli articoli 3, comma 1, lettera mm) e 63 del d.P.R. n. 207 del 2010, in corso di validità, come risulta da:	
		-	annotazione in calce all’attestazione di cui al precedente numero 6);	
		-	certificato n.		in data		con validità fino al		
		settore EA:		rilasciato da: ()		
		(organismo accreditato da  ()		)	

5)	 a) che l’impresa è iscritta all’INPS, sede di _________________, dal_________________________ con matricola n. ________________;
b)  che l’impresa è assicurata all’INAIL di_________________________ dal _________________________________ con P.A.T. n. _____________________________ Codice Ditta N. _______________________;
c) che, in caso di aggiudicazione, il contratto applicato ai propri dipendenti è il seguente:_______________________________________;
e) che il numero di dipendenti occupati presso la propria impresa è pari a n. _________________ unità;

(solo per raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari) ()
DICHIARA 
6)	ai sensi e per gli effetti dell'articolo 48,  del decreto legislativo n. 50 del 2016:
a)	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione dei lavori di cui all’oggetto: ()
-	quale impresa mandataria capogruppo, ad assumere mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza dalla/e impresa/e mandante/i a tale scopo individuate nella apposite singole dichiarazioni, e a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e dalla/e stessa/e impresa/e mandante/i; 
-	quale impresa mandante, a conferire mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’impresa a tale scopo individuata nella dichiarazione della stessa impresa, qualificata come capogruppo mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e della presente impresa mandante nonché delle altre imprese mandanti; ()
b)	si impegna altresì a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascun operatore economico al raggruppamento, ed a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei;

DICHIARA  () 
7)	ai sensi dell’art. 53, comma 16-ter del D. Lgs. 165/2001, così come introdotto dalla Legge n. 190/2012, di non aver nel proprio organico dipendenti che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni; I contratti conclusi e gli incarichi conferiti in violazione di quanto appena citato  sono nulli ed è fatto divieto ai soggetti privati che li hanno conclusi o conferiti di contrattare con le pubbliche amministrazioni per i successivi tre anni con obbligo di restituzione dei compensi eventualmente percepiti e accertati ad essi riferiti;
8) ai sensi dell’articolo 106, comma 2, del d.P.R. n. 207 del 2010, di avere esaminato direttamente o con delega a personale dipendente tutti gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico estimativo, di essersi recati sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto, attestando altresì di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto.
DICHIARA 
9)	ai sensi dell’articolo 76, del decreto legislativo n. 50 del 2016, ai fini della piena conoscenza ed efficacia delle comunicazioni previste dagli articoli 77 e 79 del predetto decreto legislativo:
a)	di eleggere, ai fini della presente gara, il proprio domicilio all’indirizzo:	
	-	riportato all’inizio della presente dichiarazione;	
	-	via/piazza/altro:		numero:		
		(altre indicazioni: presso / frazione / altro)		
		CAP		città:		provincia:		

b)	
di avere i seguenti indirizzi di posta elettronica: ()	
	- certificata (PEC):		@		

c)				
10)	 Di aver preso visione ed autorizzare l'utilizzo dei dati personali ai sensi della normativa di cui al GDPR 2016/679
11)	 di impegnarsi ad osservare il Codice di Comportamento del Comune di Mogorella approvato con Deliberazione G.C. n. 74 del 19.12.2013;

Ai sensi degli articoli 38 e 47, comma 1, del d.P.R. n. 445 del 2000, il sottoscritto allega fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità.
La presente dichiarazione può essere sottoposta a verifica ai sensi dell’articolo 71 del d.P.R. n. 445 del 2000; a tale scopo si autorizza espressamente la Stazione appaltante ad acquisire presso le pubbliche amministrazioni i dati necessari per le predette verifiche, qualora tali dati siano in possesso delle predette pubbliche amministrazioni. 
Ai sensi degli articoli 75 e 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole dell’esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, 
la presente dichiarazione, composta da numero ______ pagine, è sottoscritta in data ________ 20_. ()

(firma del legale rappresentante del concorrente) ()

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