DITTA …..

			ALLEGATO A

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000.

Spett.le Comune di Bono 
Corso Angioy n° 2
	07011 Bono (SS)

	OGGETTO:	Avviso pubblico di manifestazione di interesse per l’espletamento di procedura negoziata senza previa pubblicazione di un bando di gara di importo per l’affidamento dei lavori di "RIQUALIFICAZIONE EDIFICIO EX CARCERE IN DISTACCAMENTO OPERATIVO VIGILI DEL FUOCO" 1° Lotto. (art. 1 commi 2 lett. b) del d.L. n. 76/2020 convertito in Legge n° 120/2020 e modificata con D.L 77/2021 e l’art. 36 comma 7 del D.lgs. n. 50/2016 s.m.i.).  CUP: F11H19000060002. CIG: 8814144DB7.
	Istanza di partecipazione.	

Lavorazione	Categoria d.P.R. 207/2010
s.m.i.	Classifica	Qualifica-
zione
obbligatoria
(si/no)	Importo (euro)	%	Indicazioni speciali
ai fini della gara	
						prevalente o scorporabile	subap-
paltabile(%)	
Edifici civili…	OG1	I	SI	298.890,00	64,98	SI	50%	
Impianti tecnologici
(Superspecialistica)	OG11 (*)	I	SI	161.110,00	35,02	SI	50%  (**)	

	
Il/I sottoscritto/i
____________________________ C.F. _____________________________ nato a ______________ il ___/___/____ residente a ______________________________ in via _______________________________________________ n. ____ ,
in qualità di ______________________________________ del ________________________________________________
con sede in _______________________ CAP _________ in Via __________________________________ n.___________ 
Partita IVA ________________________________________,  codice fiscale _____________________________________
 Indirizzo P.E.C. ________________________________________, indirizzo mail : _______________________________;

____________________________ C.F. _____________________________ nato a ______________ il ___/___/____ residente a ______________________________ in via _______________________________________________ n. ____ ,
in qualità di ______________________________________ del ________________________________________________
con sede in _______________________ CAP _________ in Via __________________________________ n.___________ 
Partita IVA ________________________________________,  codice fiscale _____________________________________
 Indirizzo P.E.C. ________________________________________, indirizzo mail : _______________________________;

____________________________ C.F. _____________________________ nato a ______________ il ___/___/____ residente a ______________________________ in via _______________________________________________ n. ____ ,
in qualità di ______________________________________ del ________________________________________________
con sede in _______________________ CAP _________ in Via __________________________________ n.___________ 
Partita IVA ________________________________________,  codice fiscale _____________________________________
 Indirizzo P.E.C. ________________________________________, indirizzo mail : _______________________________;

CHIEDE/CHIEDONO

di partecipare alla procedura di gara in oggetto in qualità di:

 Impresa singola

 Associazione Temporaneo di Imprese     già costituito     non ancora costituito, formato dalle seguenti imprese:
Capogruppo	_____________________________________________________
Mandante/i	_____________________________________________________
	_____________________________________________________

 Consorzio Ordinario che concorre  in proprio       per il/i seguente/i consorziato/i
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

 Aggregazioni fra imprese aderenti al contratto di rete formato dalle seguenti imprese:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

 Consorzio tra Cooperative o tra imprese artigiane
che concorre   in proprio   per il/i seguente/i consorziato/i:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

 Consorzio Stabile che concorre   in proprio  per il/i seguente/i consorziato/i
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

 G.E.I.E. formato dalle seguenti imprese
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

A tal fine 
-	valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, ai fini della partecipazione alla gara d’appalto in oggetto,
-	consapevole/i di quanto disposto dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazione mendace,

DICHIARA/DICHIARANO

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

    che non sussistono cause di esclusione di cui all’art. 80 del Dlgs 50/2016;

    di essere in possesso di attestato SOA per la categoria OG 1, classifica ____;
    di essere in possesso di attestato SOA per la categoria OG11 classifica ____;
    di essere in possesso di attestato SOA per la categoria OG 1,  classifica _____ e di riservarsi di ricorrere al subappalto per le lavorazione di cui alla categoria OG 11 all’impresa ____________ appositamente qualificata;
-	di essere interessato alla partecipazione alla procedura in oggetto;
-	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
-	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.
-	di attestare di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo.

Data ........................................					       Il Dichiarante
						          ..................................................................

N.B. La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.