Al Comune di Nuoro 
Via Dante, 44 
08100 - Nuoro

Indagine di mercato per l’individuazione dei soggetti da invitare a una procedura negoziata ex art. 36, comma 2. lett. c) del D.Lgs. n. 50/2016, per l’affidamento di lavori di importo stimato pari o superiore a euro 150.000 e inferiore a euro 350.000
RdI : rfi_3419

Oggetto:	FONDO DI SVILUPPO E COESIONE 2014-2020. PATTO PER LO SVILUPPO DELLA SARDEGNA – AREA TEMATICA 1 - LINEA D’AZIONE 1.10.4 IMPIANTISTICA SPORTIVA, “Lavori di ristrutturazione e riqualificazione dell’impianto sportivo del Galoppatoio Comunale di Prato Sardo (Rif. 4094)”, importo a base d’asta € 219.030,74, di cui € 4.300,50 per oneri sulla sicurezza non soggetti a ribasso;
CIG: 8308087248 - CUP: H65H18000140006 	

ALLEGATO A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(N.B. Nel caso di partecipazione in forma associativa/plurima è preferibile che la presente istanza sia compilata e sottoscritta congiuntamente da tutti i legali rappresentanti degli operatori economici che costituiranno il concorrente che partecipa in forma plurisoggettiva)

IL SOTTOSCRITTO _________________________________________________________________
NATO A _____________________________ IL ___________________________________________
RESIDENTE A __________________________IN VIA/PIAZZA ________________________________
IN QUALITA’ di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro): __________________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO (indicare ragione sociale) ___________________________________ 
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) __________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _________________________________________________
PEC______________________________________ FAX _____________________________________ 
E-MAIL ____________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. __________________________________________________________	

CHIEDE

di essere invitato alla successiva procedura negoziata per l’affidamento dei lavori di cui all’oggetto, da aggiudicare con il criterio del Minor Prezzo.

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47, 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 

DICHIARA

CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE E’ LA SEGUENTE (barrare la casella corrispondente):
•	Singola;

•	Plurima (es. Raggruppamento Temporaneo di Imprese, Consorzio, in avvalimento, etc…); 

DICHIARA INOLTRE

di voler partecipare con il seguente assetto organizzativo:
Indicare denominazione / ragione sociale delle Imprese 	In qualità di:
(a titolo esemplificativo, mandataria, mandante, consorzio, consorziata, ditta/e ausiliaria/e etc..)	Partita IVA	

			

L’OPERATORE ECONOMICO DICHIARA QUINDI

•	Di possedere i requisiti generali di moralità professionale e, quindi la completa insussistenza delle cause di esclusione di cui alle vigenti disposizioni in materia di LL.PP.;

•	Di possedere i prescritti requisiti “speciali” di capacità economico – finanziaria e tecnico – organizzativa e, quindi, di essere munito di idonea attestazione, rilasciata da società organismo di attestazione (SOA) regolarmente autorizzata, in corso di validità, che documenti la qualificazione nella Categoria OS33 almeno nella classifica I, come puntualmente indicato all’art. 2 dell’Avviso Indagine di Mercato;

•	Di avere letto e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Patto di Integrità, approvato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 218 del 09/08/2017, di cui alla documentazione unita alla presente manifestazione di interesse;

•	Di autorizzare l’Ente Appaltante all’eventuale utilizzo di appositi e testati software informatici, che gestiscono il campionamento per randomizzazione semplice con generazione di numeri casuali e/o il riordino involontario di numeri inseriti in una lista ad hoc, con i quali sarà effettuata l’estrazione dei concorrenti da invitare alla procedura di affidamento.
Il/I sottoscritto/i dichiara/no di essere consapevole/i della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003), limitatamente al presente procedimento e/o ad eventuali altri a questo collegati.

Data __________________ 
FIRMA/E	QUALIFICA/CHE  RICOPERTA/E	

		

Si allega/no documento/i di identità in corso di validità, del/i dichiarante/dichiaranti

Documento redatto da: Geom. Antonio Pani, Servizio Appalti