ALLEGATO 2) alla determinazione dirigenziale n. 652 del 04.12.2017

Modello manifestazione di interesse da inviare alla pec protocollo@pec.comune.ozieri.ss.it sottoscritto con firma digitale

Oggetto: Procedura negoziata finalizzata all’affidamento, previa indagine di mercato, del “SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE PER IL TRIENNIO 2018/2020” ai sensi dell’ art. 36, c. 2, lettera b), del D.lgs. n. 50/2016. CIG 729929619D.

Al Comune di Ozieri
Via Vittorio Veneto n. 11
07014 Ozieri (SS)
Il/L sottoscritt  (cognome e nome)
_________________________________________________________nat   il _______________________
a ________________________________ residente a ____________________________________________
Via ________________________________________________________________________ n. _________
Cod. Fisc. ___________________________________. P. IVA_____________________________________
nella sua qualità di legale rappresentante della Ditta_____________________________________________,
Codice Fiscale________________________ Part. IVA __________________________con sede a_____________________________________Via/Piazza______________________________    n.____

In riferimento all’Avviso di Indagine di Mercato prot. n.         del      , inerente la procedura negoziata in oggetto in oggetto, indetta con determinazione n. 652 del 04.12.2017;  
PRESENTA  LA PROPRIA FORMALE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

a partecipare alla procedura negoziata da espletarsi mediante RdO nel Mercato elettronico del Portale SardegnaCAT, finalizzata all’affidamento del “Servizio di Tesoreria Comunale per il triennio 2018/2020” ai sensi dell’ art. 36, c. 2, lettera b), del D.lgs. n. 50/2016 - CIG 729929619D” e, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci rese ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.ii., a tal fine

DICHIARA

a)	che la Ditta è regolarmente iscritta ed abilitata ad operare nel Mercato elettronico del Portale SardegnaCAT  ed è iscritta nelle seguenti categorie merceologiche (barrare il caso che ricorre):
□	AL25 - SERVIZI BANCARI E DI INVESTIMENTO 
□	AL28 - SERVIZI FINANZIARI E ASSICURATIVI
b)	che l’Impresa sopra generalizzata è iscritta alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura (C.C.I.A.A.) di __________________ al n. ______________ sezione ________, Registro ditte n. _____________________, dal____________, per le seguenti attività corrispondenti all’oggetto della presente procedura:
   _________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
c)	di essere in possesso dei requisiti richiesti dall’art. 208 del D.lgs. 267/2000 in quanto: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
d)	di avere già svolto servizi analoghi rispetto a quello in oggetto, per almeno un triennio, antecedentemente alla data di pubblicazione del presente avviso, a favore di Comuni e/o Province, per un importo complessivo non inferiore a € 85.896,00, e precisamente ( riportare elenco dei principali servizi con indicazione degli Enti, tipologia di servizio e relativi periodi e importi ):__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
e)	che il soggetto imprenditoriale nonché i rappresentanti legali dello stesso non sono incorsi e in capo ad essi non sussistono cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di appalto o concessione che impediscano di stipulare contratti con la Pubblica Amministrazione, con riferimento alle previsioni di cui di cui all'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016;
f)	di non trovarsi in qualsiasi condizione, anche potenziale, di conflitto di interesse verso il Comune;
g)	di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico-organizzativa-economica richiesti dall’Avviso esplorativo in quanto:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
h)	che il domicilio eletto per le comunicazioni inerenti la procedura è il seguente: 
   via ________________ n. ____ CAP ______ Città _____________________ Prov. _______ indirizzo di posta elettronica certificata______________________________ altro indirizzo di posta elettronica________________________________;

Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ______________
Il Legale Rappresentante

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