ALLEGATO: DOMANDA

AL PLUS OGLIASTRA
C/O COMUNE DI TORTOLÌ
VIA GARIBALDI , 1
08048 TORTOLI’

OGGETTO: DOMANDA DI MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER LA FORNITURA DI N. 1 FOTOCOPIATORE MULTIFUNZIONE DESTINATO AL FUNZIONAMENTO DEGLI UFFICI DI PIANO E HOME CARE PREMIUM DEL PLUS OGLIASTRA CON L’UTILIZZO DEL MERCATO ELETTRONICO (SARDEGNA CAT)

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato a _______________________________________________________ il _________________________
residente in ________________________ Via ______________________________________ n. _________
C.F._____________________________________;
nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale/denominazione) _______________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. _____________ del ________________________
quale: 	 TITOLARE	0 PRESIDENTE della società
	 SOCIO con potere di rappresentanza	_______________________________________________ 	_______________________________________________________________________________
Cod.Fiscale ________________________ partita IVA _____________________ Cod. attività ___________
con sede legale in ______________________________________________________________________ Via/P.zza ____________________________________ n. ______ tel. _____________ fax _____________ 
PEC ___________________________________________________________________________________ e-mail __________________________________________________________________________________

CHIEDE 

di essere invitato/a alla procedura negoziata per la fornitura di n. 1 fotocopiatore multifunzione avente le caratteristiche minime di cui all’allegato “A” , da esperirsi tramite utilizzo del mercato elettronico della Regione Sardegna – SARDEGNA CAT.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46,47,75 e 76, del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del medesimo D.P.R. per la falsità degli atti e dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, sulla base delle dichiarazioni non veritiere, sotto la propria responsabilità.

DICHIARA

a)	di possedere i requisiti di ordine generale di cui all’art.80 del D. Lgs 50/2016;
b)	di essere in possesso dei requisiti di ordine professionale e  e tecnico- professionali stabiliti nell’avviso della manifestazione di interesse;
c)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la stazione appaltante che sarà libera di seguire anche le altre procedure e che la stessa stazione appaltante si riserva di interrompere, in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
d)	di essere iscritto e abilitato al mercato elettronico della Regione Sardegna- SARDEGNA CAT per la categoria oggetto della procedura di gara: AM34 Apparecchiature multifunzione, fotocopiatori e stampanti
e)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento della fornitura che invece dovranno essere dichiarati dall’interessato ed accertati dalla stazione appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento;
f)	di aver preso visione di tutte le condizioni contenute nell’avviso esplorativo e di accettarle integralmente;
g)	 di autorizzare la stazione appaltante all’uso dei seguenti mezzi di trasmissione ai quali vanno inviate le comunicazioni inerenti la presente procedura: 
PEC:…………………………………………………...................................................................
h)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2013 e ss. mm., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data  	

Timbro della Ditta e Firma        
del Legale Rappresentante

						____________________________________

Allega copia fotostatica del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore