ALLEGATO A

RICHIESTA PREVENTIVO DI SPESA PER L’AFFIDAMENTO SERVIZIO DI MANUTENZIONE ORDINARIA TRIENNALE DEGLI IMPIANTI DI RISCALDAMENTO E CONDIZIONAMENTO DEGLI EDIFICI COMUNALI COMPRESO L’INCARICO DELLA FIGURA DEL TERZO RESPONSABILE

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL’ATTO DI NOTORIETA’ RESA AI SENSI DEGLI 
ARTT. 46 E 47 DELLA LEGGE N. 445/2000

Spett.le COMUNE DI ARBOREA
UFFICIO TECNICO
Viale Omodeo n° 5
09092 – ARBOREA (OR)

Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________ nato/a il _______________ a___________________, in qualità di __________________________ della Ditta ___________________________, con sede legale in ____________________________ CAP ________ Via _________________________ n. _________ Tel: ______________, Fax: _________________________, Cell: ____________ e.mail: ________________ codice fiscale ____________________ partita IVA n _____________________________________, 

□	In nome e per conto proprio (nel caso di impresa individuale);
□	In qualità di legale rappresentante dell’Impresa anzidetta (nel caso di società/cooperative;
□	In qualità di consorziato del Consorzio __________________________________________;
□	In qualità di Mandatario della RTI ______________________________________________;

DICHIARA
Consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. N. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

□	di essere in possesso dei requisiti e delle abilitazioni richieste per l’espletamento del servizio;
□	di essere in possesso dei requisiti di ordine generale, nessuno escluso, di cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 per contrarre con la pubblica amministrazione;
□	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della Legge 27.12.1956 n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
□	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare d’appalto;
□	attesta di aver preso esatta cognizione della natura del servizio e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione e di considerare pertanto valido e fondato il preventivo presentato;
□	che le informazioni contenute nella presente dichiarazione sono veritiere e sono state desunte da documentazione della cui attendibilità il sottoscritto è personalmente certo;
□	di essere edotto ed accettare, in caso di affidamento, il patto di integrità di cui alla Deliberazione G.C. n. 8 del 30/01/2017 riguardante gli obblighi di comportamento adottato dalla stazione appaltante (Codice di comportamento del Comune di Arborea) con deliberazione di G.C. n. 131 del 06.12.2013 e modificato con Deliberazione G.C. n. 25 del 15/03/2016 e integrato con Deliberazione G.C. n° 13 del 28/01/2019 e si impegna, in caso di affidamento, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
□	di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari, secondo quanto stabilito all'art. 3 della Legge 13.08.2010, n. 136 e successive modificazioni ed integrazioni;
□	di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali e di mantenere le posizioni previdenziali ed assicurative di seguito elencate e di essere in regola con i relativi versamenti:
INPS: Sede di ______________________	Matricola n° _______________________
INAIL: Sede di _____________________	Matricola n° _______________________

□	indica il numero di dipendenti/soci in organico e specifica il tipo di contratto applicato:
Numero dipendenti ___________
Contratto applicato _____________________________________________________

•	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di __________________per la seguente attività: ___________________________________________ e
attesta di essere in regola con il pagamento della tassa annuale di iscrizione e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti:

1)	Numero di iscrizione __________________________________________________________
2)	Data di iscrizione: _____________________________________________________________
3)	Durata della ditta/data termine ___________________________________________________
4)	Forma giuridica________________________________________________________________
5)	Indica i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari 
(indicare i nominativi, le qualifiche, le date e i luoghi di nascita).

N°	Nome cognome luogo e data di nascita	Carica ricoperta	

			

□	Di essere in regola con gli adempimenti relativi alla salute e sicurezza sul lavoro di cui al D.Lgs. n° 81/2008 e s.m.i.;
•	Di possedere l’abilitazione ad operare sugli impianti oggetto dell’appalto ai sensi del Decreto del Ministero dello Sviluppo Economico n. 37/2008, art. 1 c. 2 lett. c) ed e);
•	Di essere Iscritto al Registro Nazionale dei gas fluorurati ai sensi del D.P.R. n° 43/2012 (indicare n° e data iscrizione) ____________________________________;
•	Di essere in possesso della certificazione FGAS (N° e data rilascio patentino) ________________
______________________________________________________________________________;
•	Di essere in possesso del Patentino dell’Ispettorato Provinciale del Lavoro per la conduzione di impianti termici, ai sensi dell’Art. 287 del D.Lgs. n° 152/06 (Codice Ambientale) e della Legge 16/07/1966 n° 65, per impianti con potenzialità superiore a 232 Kw;
•	Di essere in possesso dei requisiti per poter svolgere l’incarico della figura di “Terzo Responsabile” ai sensi dell’Art. 7 del D.P.R. n. 551/99, regolamento recante modifiche al D.P.R. n. 412/93 (indicare nominativo del soggetto che eventualmente verrà incaricato e allegare copia del suo documento di identità) _____________________________________________________
______________________________________________________________________________;
•	Di possedere la certificazione ai sensi delle Norme UNI ISO 9000 (ex 75 comma 7 del D.lgs 163/2006) rilasciata dall’ente certificatore accreditato ……………………………… per …………………………. con scadenza ………………………………………..

•	Di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dal Comune di Arborea nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.

Dichiara altresì di essere informato che i dati personali forniti sono trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto del Regolamento (UE) n. 679/2016 “Regolamento Europeo per la Tutela della Privacy” e del D.Lgs. n. 101/2018 di modifica del D.Lgs. n. 196/2003, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Letto, confermato e sottoscritto.

___________________________________

N.B. Allegare copia non autenticata di un documento di identità valido

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)

Il Comune di ARBOREA, con sede in ARBOREA, Viale Omodeo n. 5, email: protocollo@comunearborea.it , pec: protocollo@pec.comunearborea.it , tel: 0783/80331 , nella sua qualità di Titolare del trattamento dei dati, tratterà i dati personali conferiti con la presente modulistica, sia su supporto cartaceo sia con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente al fine di espletare le attività di erogazione dei servizi richiesti, nell’esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei pubblici poteri propri dell’Ente,  nel rispetto dei principi di cui al Regolamento UE 2016/679.

La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà secondo modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza e sarà effettuato utilizzando supporti cartacei, informatici e/o telematici per lo svolgimento delle attività dell’ Amministrazione. 

Il trattamento dei dati è  improntato ai principi di liceità, correttezza e trasparenza  e, in conformità al principio di cd “minimizzazione dei dati” , i dati richiesti sono adeguati, pertinenti e limitati rispetto alle finalità per le quali sono trattati.

In particolare, i dati sono raccolti e registrati unicamente per gli scopi sopraindicati e saranno tutelate la Sua dignità e la Sua riservatezza.

Il conferimento dei dati di cui alla presente modulistica è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli comporterà l'impossibilità per l’Amministrazione di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti.

I dati raccolti con la presente domanda potranno essere comunicati, se previsto da norma di legge o di regolamento, ad altri soggetti pubblici espressamente individuati e/o diffusi, laddove obbligatorio, a seguito di pubblicazione all’Albo Pretorio On line (ai sensi dell’art. 32, L. 69/2009) ovvero nella Sezione del sito istituzionale dell’Ente denominata “Amministrazione Trasparente” (ai sensi del D. Lgs. 33/2013 e ss.mm.ii).
Gli stessi dati potranno formare oggetto di istanza di accesso documentale ai sensi e nei limiti di cui agli artt. 22 e ss. L. 241/90,  ai sensi dell’art. 43, comma 2, TUEL da parte degli amministratori dell’Ente, ovvero potranno formare oggetto di richiesta di accesso  civico “generalizzato”, ai sensi dall’art. 5, comma 2, e dall’art. 5 bis, D. Lgs. 33/2013.

I dati conferiti, saranno trattati dall’Amministrazione per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata e conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno trattati esclusivamente dal personale, da collaboratori dell’Ente ovvero da soggetti esterni espressamente nominati come Responsabili del trattamento dal Titolare. 
Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. 

Gli interessati hanno il diritto di chiedere al Titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento, ai sensi degli artt. 15 e ss. RGDP.
Apposita istanza è presentata al Responsabile della Protezione dei dati dell’Ente (ex art. 38, paragrafo 4, RGDP), individuato nella SIPAL srl, con sede a Cagliari nella Via San Benedetto, 60 – Tel: 070/42835 – email: dpo@sipal.sardegna.it – pec: sipalpostacertificata@pec.sipal.sardegna.it

Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell’allegata modulistica.

L’interessato al trattamento dei dati 

………………………………………………………… (Firma per esteso)