Al Comune di Nuoro 
Via Dante, 44 
08100 - Nuoro

Indagine esplorativa del mercato per l’affidamento diretto, ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. a) del D.Lgs 50/2016  e SS.MM.II. di lavori inerenti urgenti interventi manutentivi da eseguirsi presso alcuni edifici scolastici comunali.

(Allegato A)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE REQUISITI
(N.B. Nel caso di partecipazione in forma plurima, la presente dovrà essere compilata e sottoscritta congiuntamente da tutti i legali rappresentanti degli operatori economici che costituiranno il dichiarante che partecipa in forma plurisoggettiva.)

IL SOTTOSCRITTO _________________________________________________________________
NATO A _____________________________ IL ___________________________________________
RESIDENTE A __________________________IN VIA/PIAZZA ________________________________
IN QUALITA’ di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro): __________________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO CHE INTENDE PARTECIPARE IN FORMA:
•	Singola
•	Plurima
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) __________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _________________________________________________
PEC______________________________________ FAX _____________________________________ 
E-MAIL ____________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTIT I.V.A. __________________________________________________________	

	

CHIEDE

di essere invitato a presentare preventivo per l’affidamento dei lavori più precisamente appresso elencati:

n.	Breve descrizione dell’intervento
	Importo	Categoria
Lavori	Per manifestare l’interesse indicare SI o NO	
1	Rifacimento di parte dell’impermeabilizzazione del solaio di copertura – scuola infanzia S. Onofrio;
	€.6.000,00	OG1		
2	Messa a norma infisso di ingresso principale e secondario – scuola infanzia S. Pietro;
	€.5.000,00	OG1		
3	Messa in sicurezza radiatori – scuola primaria “Mereu”
	€.2.272,73	OG1		

DICHIARA QUINDI

•	di non trovarsi in alcuna delle situazioni che configurano motivi di esclusione dalle procedure di affidamento di pubblici contratti ai sensi dell’art. 80 del D.Lgs n. 50/2016; 
•	di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. del 2001, n. 165 o di cui all’art. 35 del D.l. n. 90/2014, convertito con le modificazioni dalla L. 11/08/2014, n. 114 e di non essere incorso, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrarre con la pubblica amministrazione;
•	di non trovarsi in alcuna delle cause di incompatibilità o divieti di cui all’art. 102 del d.lgs. 50/2016 e art. 216 del D.P.R. n. 207/2010.
•	di possedere i requisiti di partecipazione richiesti dall’avviso indagine di mercato relativo ai lavori suindicati e di essere a conoscenza che, relativamente agli affidamenti la Stazione Appaltante applicherà il criterio/principio di rotazione degli inviti;
•	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Patto di Integrità, approvato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 218 del 09/08/2017, di cui alla documentazione unita alla presente manifestazione di interesse;
•	di autorizzare l’Ente Appaltante all’eventuale utilizzo di appositi e testati software informatici, che gestiscono il campionamento per randomizzazione semplice con generazione di numeri casuali e/o il riordino involontario di numeri inseriti in una lista ad hoc, con i quali sarà effettuata l’estrazione dei concorrenti da invitare alla presentazione dei preventivi;
Il/I sottoscritto/i dichiara/no di essere consapevole/i della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003), limitatamente al presente procedimento e/o ad eventuali altri a questo collegati.

Data  ____________________ 

FIRMA/E	QUALIFICA/CHE  RICOPERTA/E 
(indicare, ad esempio, mandatario, mandante, consorziato, legale rappresentante etc…)	

		

Si allega documento di identità in corso di validità, del/i dichiarante/dichiaranti