Author: Adelina Rocca

“ALLEGATO B” 

Al Comune di Gavoi 
Piazza S. Croce, 2
08020 GAVOI (NU)
 
OGGETTO: AFFIDAMENTO, PER DUE ANNI, DEL SERVIZIO RISTORAZIONE SCOLASTICA ALUNNI SCUOLA DELL’INFANZIA, PRIMARIA E SECONDARIA DI I GRADO DI GAVOI AA.SS. 2023/2024 – 2024/2025 su Centrale regionale di committenza (CRC), SardegnaCAT, accessibile dal portale https://www.sardegnacat.it/

CODICE IDENTIFICATIVO GARA:	99085401E1
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA 
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art.46, d.p.r. 28/12/2000 n.445)

Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________ nat__ a _____________________________ il _________________ residente a ____________________ (______) in Via____________________________________ n. ____ in qualità di _____________________________________ della Ditta _______________________________________ avente sede in ____________________________________________ (Prov. ____) via/piazza ____________________________________________ n.______ CAP _______ 
C.F. _______________________________ P.I. ____________________________________ 
Tel. ____________________ Fax ________________ E-mail __________________________________
posta certificata (PEC)_____________________________________________________
CHIEDE 
Di partecipare alla procedura aperta in oggetto, come:
(barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione alla gara)

☐	Impresa singola;

☐	Capogruppo di una Associazione Temporanea o di un Consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito (o da costituirsi) fra le imprese ______________________________________
N.B. Allegare atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE, in copia autentica, con indicazione del soggetto designato quale capofila;

☐	Mandante di una Associazione Temporanea o di un Consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito (o da costituirsi) fra le imprese _______________________________________
N.B. Allegare copia autentica del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata.

A tal fine, come previsto dall’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 e ss. mm. ii. in conformità alle disposizioni degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n.445 e consapevole di quanto prescritto dagli articoli 75 e 76, sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ 
con espresso riferimento all’operatore economico che rappresenta, di aver compilato e allegato alla documentazione di gara il DGUE, in conformità a quanto previsto dalla Circolare 18 luglio 2016, n. 3 del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale del 27.07.2016 n. 174, e di specificare e precisare le dichiarazioni ivi rese con le seguenti:
•	Di aver preso piena ed integrale conoscenza di tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara; 
•	che accetta tutte le condizioni della procedura di gara stabilite dall’Amministrazione e di obbligarsi all’osservanza della disciplina e delle normative vigenti in materia;
•	l’inesistenza delle situazioni indicate all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e ss. mm. Ii., e normativa di settore ed in particolare:

⧫ Requisiti di ordine generale
1.1 □ che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; (art. 80, comma 1, lett. a)
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320,321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; (art. 80, comma 1, lett. b);
c) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile (art 80, comma 1 lett b-bis);
d) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; (art. 80, comma 1, lett. c)
e) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; (art. 80, comma 1, lett. d);
f) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; (art. 80, comma 1, lett. e);
g) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; (art. 80, comma 1, lett. f);
h) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;(art. 80, comma 1, lett. g) 
(ovvero, se presenti condanne)
_ indicare tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali e intervenuta la riabilitazione o quando il reato e stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima Tipologia condanna ______________________________________________ Emessa da _______________ per il reato di ________________________ai sensi dell’art.________ del C.P.P ; Anno__________________________;
Esito: _________________________________________________;
1.2) □ che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando non sono cessati dalla carica il titolare, il socio di società in nome collettivo, i soci accomandatari, l’amministratore munito dei poteri di rappresentanza, il direttore tecnico;
ovvero
□ che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono cessati dalla carica i seguenti soggetti:
Generalità Soggetto Luogo e data di nascita Ruolo Data di cessazione
1.3 ) □ che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la pubblicazione del bando di gara, di cui all'art. 80, comma 3, del D. Lgs 50/2016 non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati:
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; (art. 80, comma 1, lett. a);
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320,321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile; (art. 80, comma1, lett. b);
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; (art. 80, comma 1, lett. c)
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; (art. 80, comma 1, lett. d);
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; (art. 80, comma 1, lett. e);
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; (art. 80, comma 1, lett. f);
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;(art. 80, comma 1, lett. g)
(ovvero, se presenti condanne)
□ che il Sig. ______________________________________________, cessato nell’anno antecedente ha subito condanne relativamente a:
_ Tipologia reato _______________________________________________________________
_ ai sensi dell’art.________ del C.P.P ; Anno__________________________; Esito:
______________________________________________________________________________;
e di aver adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (indicare quali)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________;
2) □ l'insussistenza di cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del D. Lgs 6 settembre 2011 n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo decreto; (art. 80, comma 2);
3) □ di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui e stabilito l’operatore economico; (art. 80, comma 4); 
Indicare l’Ufficio/sede dell’Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica:
Ufficio indirizzo CAP Citta Fax Tel. N O T E
4) □ di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'art. 30, comma 3 del D. Lgs 50/2016; (art. 80, comma 5, lett. a)
5) □ di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non e in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 80, comma 5, lett. b);
(ovvero, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale)
□ di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di _____________________________ con autorizzazione n. _______ del ____________; per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese;
(ovvero)
□ di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di _____________________________ n. _______ del ____________ per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese;
6) di non aver commesso gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità; (art. 80, comma 5, lett. c);
7) che l'operatore economico non abbia tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure abbia fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero abbia omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione; (art. 80, comma 5, lett. c bis);
8) che l'operatore economico non abbia dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili; su tali circostanze la stazione appaltante motiva anche con riferimento al tempo trascorso dalla violazione e alla gravità della stessa; (art. 80, comma 5, lett. c-ter);
9) di non trovarsi in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'art. 42, comma 2 del D. Lgs. n. 50/2016; (art. 80, comma 5, lett. d);
10) di non aver partecipato alla preparazione della procedura d'appalto ovvero che la partecipazione alla preparazione della procedura di aggiudicazione dell'appalto non costituisce causa di alterazione della concorrenza; (art. 80, comma 5, lett. e);
11) che nei propri confronti non e stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 14 del d.lgs. 9 aprile 2008, n. 81; (art. 80, comma 5, lett. f);
12) di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere; (art. 80 comma 5, lett f-bis);
13) di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti. (art. 80, comma 5, lett f-ter);
14) di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione; (art. 80, comma 5, lett. g);
15) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. 19 marzo 1990, n. 55 o, altrimenti, che e trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa e stata rimossa; (art. 80, comma 5, lett. h);
16) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della l. 12 marzo 1999, n. 68; (art. 80, comma 5, lett. i);
17) di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 80, comma 5, lettera l, del D. Lgs. n. 50/2016; (art. 80, comma 5, lett. l)
18) di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con altri operatori economici e di aver formulato l’offerta autonomamente; (art. 80, comma 5, lett. m);
(Ovvero)
□ di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente
(Ovvero)
□ di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti (citare i soggetti _______________________________________________) che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente.
Dichiara inoltre
•	Per le Cooperative o loro Consorzi, l’iscrizione all’Albo delle Società Cooperative istituito presso il Ministero delle attività produttive, ai sensi del D.M.23/06/2004, e le cui finalità statutarie rientrino nella gestione del Servizio oggetto del presente appalto;
•	Per le Cooperative Sociali o loro Consorzi, aventi sede legale in Sardegna, l’iscrizione all’Albo delle Cooperative Sociali di cui alla L.R. n.16/97 in corso di validità. Le Cooperative Sociali o loro Consorzi, aventi sede legale fuori dalla Regione Sardegna, dovranno produrre la  documentazione che attesti il possesso dei requisiti richiesti per l’iscrizione al suddetto Albo;
•	che la ditta è regolarmente iscritta alla C.C.I.A.A. di..............al n. _________________________________________________________________________ del _______________________________________________________________________ e che le persone delegate a rappresentare ed impegnare legalmente la Ditta sono le seguenti (precisare: titolo, qualifica, dati anagrafici, codice fiscale e residenza):   ____________________________________________________________________________________________________________ 
•	di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 
•	di considerare il prezzo offerto per il servizio oggetto del presente bando giudicandolo nel complesso remunerativo:
•	La Ditta, ai sensi dell’art. 53, comma 16-ter, del Decreto Legislativo n. 165/2001, attesta di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver conferito incarichi ad ex dipendenti del Comune di Gavoi che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della pubblica amministrazione nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto;
•	Di accettare il patto di integrità tra il Comune di Gavoi e il partecipante alla gara;
•	di mantenere le posizioni previdenziali ed Assicurative di seguito elencate, e di essere in regola con i relativi versamenti:
INPS: Sede di _____________________ Matricola N°  ___________________________ INAIL: Sede di ________________________ Matricola N°  _______________________ 
•	di accettare senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;
•	di accettare, in caso di aggiudicazione, la consegna in via d’urgenza nelle more della stipulazione del contratto;
•	di accettare il patto di integrità allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della L. 190/2012);
•	di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla Stazione Appaltante e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
•	di conoscere e accettare il Piano di prevenzione della corruzione e della trasparenza (PTPCT) 2022-2024 (Legge n. 190 del 6 novembre 2012);
•	di applicare il Contratto Collettivo Nazionale _________________________________________ ai fini della determinazione del costo della manodopera;
•	di obbligarsi al rispetto della normativa sulla tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi dell’art. 3 della Legge n. 136/2010;
•	l’indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma5, del D.lgs. n. 50/2016 è ____________________________________________________________;
•	che comunque tutti i documenti allegati telematicamente sul portale SardegnaCAT (sia come scansioni dell’originale cartaceo, sia come documenti formati digitalmente) sono conformi agli originali, in possesso del sottoscritto;

⧫ Requisiti di capacità tecnica e professionale:
•	la Ditta ha svolto con esito positivo, nel triennio 2020-2021-2022, continuativamente, Servizi relativi all’oggetto del presente appalto per conto di Enti pubblici, indicare: Ente presso il quale si è svolto il Servizio Periodo di svolgimento (indicare giorno, mese ed anno di inizio e fine) Importo comprensivo di IVA;
anno 2020 – Servizio di _____________________Ente ________________________ periodo di svolgimento __________________________
anno 2021 – Servizio di _____________________Ente ________________________ periodo di svolgimento __________________________
anno 2022 – Servizio di _____________________Ente ________________________ periodo di svolgimento __________________________
•	che i Servizi sono stati espletati in conformità del contratto, (indicare se ci sono state rescissioni per inadempienze contrattuali e/o se sono state applicate penali).
•	Indicazione del numero medio annuo di dipendenti del concorrente impiegati negli ultimi tre anni (2020 – 2021 -2022;
•	Dichiarazione indicante l’attrezzatura il materiale e l’equipaggiamento tecnico di cui il prestatore di servizi disporrà per eseguire l’appalto;
•	Dichiarazione che in fase di esecuzione disporrà di locali “centro cottura” situati in località _______________ via___________________________-e il tempo di consegna dei pasti  dal centro cottura al locale refettorio della Scuola dell’infanzia è previsti in (indicare il tempo)__________ minuti, e al locale refettorio della scuola primaria è previsto in (indicare il tempo)__________ minuti.
•	Che la Ditta ha la disponibilità di mezzi, attrezzature e personale sufficiente ed idoneo, in grado di soddisfare per quantità e qualità le prestazioni richieste previste nel Capitolato d’Appalto; 
•	dichiarazione della disponibilità di automezzi riservati al trasporto di alimenti debitamente muniti di autorizzazione sanitaria e con le caratteristiche indicate nel Capitolato d’Appalto;
•	Essere in possesso delle seguenti certificazione _____________________________________________________________ in corso di validità;

⧫ Requisiti di capacità economico-finanziaria:
•	Referenze bancarie, da comprovare con Dichiarazione di almeno un Istituto bancario o intermediari autorizzati ai sensi della Legge n.385/1993. In caso di raggruppamento tale referenza deve essere presentata da ciascuna impresa.
•	Fatturato specifico annuale per i Servizi di Ristorazione scolastica e similari, realizzato nel triennio 2020-2021-2022, eseguiti per conto di Pubbliche Amministrazioni, o Enti Pubblici, pari ad almeno € 156.00,00 (importo annuale a base di gara) 
fatturato specifico d’impresa annuo nel servizio oggetto della gara nel triennio pari a:
2022 €.______________ 
2021 €.______________ 
2020 €.______________
•	fatturato globale d’impresa pari a: 
2022 €.______________ 
2021 €.______________ 
2020 €.______________ 

FIRMA
								__________________________________________
N.B. La domanda - dichiarazione deve essere firmata digitalmente corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI CON RIFERIMENTO ALLA GARA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO RISTORAZIONE SCOLASTICA ALUNNI SCUOLA DELL’INFANZIA, PRIMARIA E SECONDARIA DI I GRADO DI GAVOI AA.SS. 2023/2024 – 2024/2025.	CIG: 99085401E1

Ai sensi del Regolamento generale sulla protezione dei dati GDPR 9 del 25 maggio 2018 si provvede all’informativa, facendo presente che i dati personali forniti dalle Imprese concorrenti, saranno raccolti e conservati presso gli uffici dei servizi Amministrativi del Comune di Gavoi, sotto la responsabilità del responsabile unico del procedimento.
Il trattamento dei dati personali (registrazione, organizzazione, conservazione), svolto con strumenti informatici e/o cartacei idonei a garantire la sicurezza e riservatezza dei dati stessi, potrà avvenire sia per finalità correlate alla scelta del contraente e all’instaurazione del rapporto contrattuale che per finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo.
Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini della partecipazione alla presente gara, pena l’esclusione. Con riferimento al vincitore, il conferimento è altresì obbligatorio ai fini della stipulazione del contratto e dell’adempimento di tutti gli obblighi a esso conseguenti ai sensi di legge. La comunicazione dei dati conferiti a soggetti pubblici o privati sarà effettuata nei soli casi e con le modalità di cui al citato Regolamento generale sulla protezione dei dati GDPR 9 del 25 maggio 2018.
In relazione al trattamento dei dati conferiti l’interessato gode dei diritti del menzionato Decreto tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che lo riguardano, il diritto di rettificare, aggiornare, contemplare i dati erronei, incompleti o inoltrati in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. 
Tali diritti potranno essere esercitati nei confronti del Comune di Gavoi titolare del trattamento.

Per accettazione 
__________________________________ 
(luogo e data) 
IL DICHIARANTE 
_________________________________ 
           (firma e timbro)