ALL.C

BANDO DI GARA MEDIANTE PROCEDURA APERTA PER L'AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI GESTIONE DELLA COMUNITA' ALLOGGIO PER ANZIANI DI VILLANOVAFRANCA. CIG 85606843EB.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RESA AI FINI DEL RILASCIO DELLA INFORMAZIONE ANTIMAFIA

(Resa ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a						nato/a a			
il				residente a			via		

nella sua qualità di legale rappresentante di							

DICHIARA

quanto segue:

DENOMINAZIONE (Istruzioni punto 1)

COGNOME E NOME

FORMA GIURIDICA

SEDE/RESIDENZA

CODICE FISCALE

PARTITA IVA

DATA DI COSTITUZIONE

SEDI SECONDARIE E UNITA’ LOCALI

OGGETTO SOCIALE

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TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE (Istruzioni – punto 2)

(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, commi 1, 2, 2 bis, 2 ter e 2 quater)

	COGNOME		NOME		CODICE		LUOGO DI NASCITA		DATA DI		RESIDENZA E		INDIRIZZO		CARICA	
							E PROVINCIA		NASCITA		PROVINCIA					
					FISCALE											

																

																

																

																

																

																

																

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DIRETTORI TECNICI (Istruzioni – punto 3)

(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, commi 1 e 2)

	COGNOME		CODICE FISCALE		LUOGO DI NASCITA E		DATA DI	RESIDENZA E		INDIRIZZO	
	NOME*				PROVINCIA		NASCITA	PROVINCIA			

											

											

COLLEGIO SINDACALE (Istruzioni – punto 4)

(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, commi 2 e 2 bis)

COGNOME NOME		CODICE FISCALE		LUOGO DI NASCITA E		DATA DI	RESIDENZA E		INDIRIZZO		CARICA	
*				PROVINCIA		NASCITA	PROVINCIA					

												

												

*	barrare in caso negativo

				SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI (Istruzioni – punto 5)	
							(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, comma 2 lett. c)			
																
	COGNOME E		CODICE			LUOGO DI			DATA DI		RESIDENZA / SEDE				QUOTA	
	NOME/					NASCITA E							INDIRIZZO			
			FISCALE						NASCITA		E PROVINCIA				PARTECIPAZIONE	
	DENOMINAZIONE					PROVINCIA										

																

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FAMILIARI CONVIVENTI (Istruzioni – punto 6)

(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, comma 3)

												FAMILIARE	
	COGNOME	NOME		CODICE		LUOGO		DATA		RESIDENZA/INDIRIZZO/		CONVIVENTE	
				FISCALE		DI NASCITA E PROVINCIA		DI NASCITA		PROVINCIA		(es. figlio di Rossi	
													
												Mario)	

													

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CONIUGE NON SEPARATO (Istruzioni – punto 2 lett. i)

(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, comma 2 quater)

					LUOGO						CONIUGE	
						DATA	RESIDENZA E				NON	
	COGNOME				DI NASCITA E				INDIRIZZO			
			NOME			DI NASCITA	PROVINCIA				SEPARATO	
					PROVINCIA							
											DI	

												

												

												

												

Il/La sottoscritto/a si impegna, in caso di modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, a trasmettere al prefetto, entro 30 giorni, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione, relativamente a tutti i soggetti destinatari di verifiche antimafia. *

Si allega copia del documento di identità del dichiarante, in corso di validità.

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,
lì

	IL LEGALE RAPPRESENTANTE	
	Firmato digitalmente	
	* La violazione dell'obbligo e' punita con la sanzione amministrativa pecuniaria da 20.000 euro a 60.000 euro.	
	(Art. 86 comma 4 D. Lgs 159/2011)	
	ISTRUZIONI	
(1)	Per i raggruppamenti temporanei di imprese compilare le schede per ciascuna impresa facente parte del raggruppamento anche se	
	avente sede all'estero.	
	Per i consorzi compilare le schede per ciascuno dei consorziati che detenga una partecipazione superiore al 10 per cento oppure che	
	detenga una partecipazione inferiore al 10 per cento e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile a una partecipazione pari o	
	superiore al 10 per cento, e dei soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei	
	confronti della pubblica amministrazione.	
(2)	Se si tratta di imprese individuali, indicare i dati del titolare e del direttore tecnico, ove previsto.	

Se si tratta di associazioni, imprese, società, consorzi e raggruppamenti temporanei di imprese indicare i dati, oltre che del direttore tecnico, ove previsto:

a)	per le associazioni, di chi ne ha la legale rappresentanza;

b)	per le società di capitali anche consortili ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II, del codice civile, del legale rappresentante e degli eventuali altri componenti l'organo di amministrazione, nonché, per ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10 per cento oppure detenga una partecipazione inferiore al 10 per cento e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile a una partecipazione pari o superiore al 10 per cento, e dei soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione;

c)	per le società di capitali, anche del socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiore a quattro, ovvero del socio in caso di società con socio unico;

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d)	per i consorzi di cui all'articolo 2602 del codice civile e per i gruppi europei di interesse economico, di chi ne ha la rappresentanza e degli imprenditori o società consorziate;

e)	per le società semplice e in nome collettivo, di tutti i soci;

f)	per le società in accomandita semplice, dei soci accomandatari;

g)	per le società di cui all'articolo 2508 del codice civile, di coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato;

h)	per le società personali dei soci persone fisiche delle società personali o di capitali che ne siano socie.

i)	per le società di capitali di cui alle lettere b) e c), concessionarie nel settore dei giochi pubblici, oltre a quanto previsto nelle medesime lettere, dei soci persone fisiche che detengono, anche indirettamente, una partecipazione al capitale o al patrimonio superiore al 2 per cento, nonché dei direttori generali e dei soggetti responsabili delle sedi secondarie o delle stabili organizzazioni in Italia di soggetti non residenti.

Nell'ipotesi in cui i soci persone fisiche detengano la partecipazione superiore alla predetta soglia mediante altre società di capitali, indicare i dati del legale rappresentante e degli eventuali componenti dell'organo di amministrazione della società socia, delle

persone fisiche che, direttamente o indirettamente, controllano tale società, nonché dei direttori generali e dei soggetti responsabili delle sedi secondarie o delle stabili organizzazioni in Italia di soggetti non residenti.

I dati di cui al periodo precedente devono essere indicati anche per il coniuge non separato.

(3)	Ove previsto.	
(4)	Indicare i membri del collegio sindacale o, nei casi contemplati dall'articolo 2477 del codice civile, del sindaco, nonché dei soggetti	
	che svolgono i compiti di vigilanza di cui all'articolo 6, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231.	
(5)	Per le società di capitali indicare i dati del socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiore a quattro,	
	ovvero del socio in caso di società con socio unico.	
(6)	Indicare i familiari conviventi di tutti i soggetti indicati nelle schede.	

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