Allegato A) ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000
		Spett.le   COMUNE DI SIRIS
Via Nazionale n. 21 
09090 SIRIS (OR) 

OGGETTO: Richiesta partecipazione alla selezione delle Ditte da invitare alla procedura negoziata ai sensi dell’art. 36 comma 2 del D.lgs. n. 50/2016 per l’affidamento dei lavori di: L.R. 28 del 21.11.1985 – RIQUALIFICAZIONE DEL CENTRO MATRICE – Importo dei lavori a base d’asta € 92.000,00 + € 2.000,00 per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso.
CUP: J65F16000050006

Il/la sottoscritto/a ................................................................................................................................................................
nato/a a ........................................................................................... il ................................................................................
in qualità di .........................................................................................................................................................................
dell’impresa ........................................................................................................................................................................
con sede in ..........................................................................................................................................................................
con codice fiscale n. ...........................................................................................................................................................
con partita IVA n. ..............................................................................................................................................................
Indirizzo PEC al quale dovrà essere inviato l’invito alla procedura Negoziata: 
___________________________________________________
CHIEDE
di essere invitato alla procedura negoziata relativa ai lavori in oggetto:

in qualità di:
	impresa singola; 
	impresa singola avvalente con l’impresa ausiliaria ....................................................................................;
 	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese ……………………………………………………...............
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	
  	mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese ……………………………………….......…………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
•	Di non incorrere in alcuno dei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.lgs. 50 del 2016 precisandosi che le stazioni appaltanti escludono un operatore economico in qualunque momento della procedura d’appalto, qualora risulti che l'operatore economico si trova, a causa di atti compiuti o omessi prima o nel corso della procedura, in una delle situazioni di cui ai commi 1,2, 4 e 5, ex art. 80, comma 6 e/o in ogni altra situazione che possa determinare l’esclusione dalle gare e/o l’incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione;
•	Di essere in possesso dei requisiti generali, di idoneità professionale di cui all’art. 83, comma 3 del D. Lgs. n. 50/2016, di capacita economica e finanziaria e dei requisiti di capacità tecnico professionale ed economico finanziaria richiesti nell’avviso di manifestazione di interesse;
•	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ………………………………… per la seguente attività:
•	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
1)	numero di iscrizione …………………………………………………………………………………..
2)	data di iscrizione ………………………………………………………………………………………...
3)	durata della ditta/data termine ….……………………………………………………………………….
4)	forma giuridica ………………………………………………………………………………………..
5)	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza):
Sig…………………………………
in qualità di ………………………..	Nato a ………… 
il …../……./…	Residente in ……………..………  Prov…....
Via ……………………………..	
Sig…………………………….……
in qualità di ………………………...	Nato a ………… 
il …../……./….	Residente in …………..………  Prov…....
Via ……………………………..	
Sig…………………….……………
in qualità di ………………………...	Nato a ……… 
il …../……./….	Residente in …………..………  Prov…....
Via ……………………………..	
Sig……………………….…………
in qualità di ………………………...	Nato a ………… 
il …../……./….	Residente in …………..………  Prov…....
Via ……………………………..	

•	Che la ditta è iscritta presso l’INPS di___________________________________________ con il n. _____________________ dal __________________________; 
•	Che la ditta è iscritta presso l’INAIL di___________________________________ con il n. _____________________ dal___________________________; 
•	Che la ditta è iscritta presso la Cassa Edile di___________________________________ con il n. _____________________ dal___________________________; 
•	Che il C.C.N.L. applicato è il seguente:________________________________________________________;
•	Il tassativo ed integrale rispetto del contratto collettivo di lavoro nazionale e delle norme in materia di tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro di cui al D.lgs. n. 81/2008 nonché di tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci; 
•	Che la ditta è in regola sotto il profilo del versamento dei contributi previdenziali e assicurativi obbligatori per gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali dei dipendenti addetti; 
•	L’insussistenza di provvedimenti interdettivi alla contrattazione con le Pubbliche Amministrazioni e alla partecipazione a gare pubbliche, di cui all’art. 14 del D.lgs. n. 81/2008 conseguenti a provvedimenti di sospensione dell’attività imprenditoriale per violazioni delle disposizioni per il contrasto del lavoro irregolare e per la tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori; 
•	Che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della Legge n. 68/99;
•	Che nei confronti degli amministratori non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per qualsiasi reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari; 
•	Di non trovarsi in situazioni di collegamento formale o sostanziale – anche ai sensi dell’art. 2359 cc con altre imprese partecipanti alla gara; 
•	L’insussistenza di procedimenti, provvedimenti, instaurati o decisi, a carico dell’impresa e del suo titolare / legale rappresentante, come previsto dall’art. 2 del DPR 252/98 per l’applicazione di una delle misure previste dalla legislazione antimafia.
DICHIARA INOLTRE
a)	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
b)	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a dar corso all’esecuzione del contratto affidato;
c)	di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati anche personali per l’utilizzo esclusivamente in funzione e per i fini della presente dichiarazione e la conservazione degli stessi presso l’archivio della Stazione Appaltante, ai sensi del D. Lgs. 196/03;
d)	di aver preso conoscenza e di accettare, senza eccezioni e riserve, tutte le condizioni contenute nell’avviso di indagine di mercato;
e)	di autorizzare l’invio di tutte le comunicazioni inerenti la procedura in oggetto al seguente indirizzo PEC:
____________________________________________________________;
f)	di sapere, che in caso di invito alla procedura negoziata, dovrà presentare unitamente all’offerta, la documentazione comprovante il possesso dei requisiti richiesti e dichiarati per la partecipazione alla manifestazione di interesse;
g)	di essere consapevole che l’individuazione dei soggetti, in numero minimo di cinque, ammessi alla negoziazione avverrà mediante sorteggio senza che gli esclusi possano vantare alcun diritto o pretese;
h)	di possedere l’attestazione rilasciata da società di certificazione (SOA) di cui al d.P.R. n. 207/2010 regolarmente autorizzata, in corso di validità nelle seguenti categorie e classifiche (E’ RICHIESTA LA CATEGORIA OG2):
1)	Cat. ........................ classifica ...............................;
2)	Cat. ........................ classifica ...............................;
oppure
•	di essere in possesso dei requisiti di cui all’articolo 90 del D.P.R. n. 207/2010 e precisamente di possedere i seguenti requisiti di ordine tecnico-organizzativo:
a)	di aver eseguito direttamente i seguenti lavori analoghi nel quinquennio, antecedente la data di pubblicazione della presente procedura, di importo non inferiore all'importo dei lavori da appaltare. I LAVORI DOVRANNO RIFERSI ALLA CATEGORIA OG2 E DOVRANNO ESSERE DEBITAMENTE CERTIFICATI DALLA SOPRINTENDENZA:
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
b) di aver sostenuto un costo complessivo per il personale dipendente non inferiore al quindici per cento dell'importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione della presente procedura; nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l'importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l'importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l'importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui alla lettera a);
c) di possedere adeguata attrezzatura tecnica.
(nel caso di concorrente che voglia avvalersi dell’istituto dell’avvalimento)
 che intende avvalersi ai sensi dell’art.49 del D.Lgs. 163/2006 dell’attestazione SOA della seguente Impresa ausiliaria: 
Impresa ausiliaria	Sede legale	Categoria	Class. SOA	

Data .................................
		FIRMA ..................................................................

N.B.
La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.