Allegato A
Domanda di partecipazione,
autocertificazioni e dichiarazioni 

Al Comune di Triei
Ufficio Tecnico
Via Baumbereu, 2
08040 – Triei (NU)
PEC: tecnico@pec.comunetriei.it 

OGGETTO:	MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA DI CUI ALL’ART. 1 CO. 2 LETT. B) D.L. N. 76/2020 CONV.L.120/2020PER L’AFFIDAMENTO EX ART. 63 D.LGS. N. 50/2016 DEI LAVORI DI MISURE DI ADATTAMENTO AGLI IMPATTI SUI CAMBIAMENTI CLIMATICI" PICCOLE FRANE NEI COMUNI MONTANI - MITIGAZIONE DEL RISCHIO IDROGEOLOGICO STRADA PROVINCIALE TRIEI-BAUNEI - I LOTTO	
Il/la sottoscritto/a _______________________  nato/a a ______________________________il _____________________________  in qualità di ___________________________dell’operatore economico denominato:  ________________________________________ con sede in _________________________________ con codice fiscale n. ____________________ con partita IVA n. ___________________________ telefono: ____________ PEC: _____________________________________;
manifesta l’interesse a partecipare alla procedura per l’affidamento del servizio in oggetto quale: 
❏ impresa singola; 
❏ in A.T.I. costituendo o costituito, formato dai seguenti operatori economici: 
_______________________________ CODICE FISCALE ________________________rappresentato da ________________________________nella sua qualità di ____________________________ _______________________________ CODICE FISCALE ________________________rappresentato da ________________________________nella sua qualità di ____________________________
_______________________________ CODICE FISCALE ________________________rappresentato da ________________________________nella sua qualità di ____________________________ 
❏ consorzio tra i seguenti operatori economici: 
_______________________________ CODICE FISCALE ________________________rappresentato da ________________________________nella sua qualità di ____________________________ _______________________________ CODICE FISCALE ________________________rappresentato da ________________________________nella sua qualità di ____________________________ _______________________________ CODICE FISCALE ________________________rappresentato da ________________________________nella sua qualità di ____________________________ 
❏ altro

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 
D I C H I A R A
 di aver preso visione ed esprime incondizionata accettazione di quanto contenuto nell’Avviso esplorativo di indagine di mercato per la manifestazione di interesse di cui all’oggetto; 
 di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa; 
 di essere consapevole che per contrarre con la Pubblica Amministrazione non devono sussistere circostanze impeditive alla partecipazione alle procedure per l’affidamento di commesse pubbliche e che per la partecipazione alla successiva procedura di affidamento sono richiesti i seguenti requisiti: 
- iscrizione nel Registro delle Imprese tenuto dalla C.C.I.A.A. o analogo registro dello Stato di appartenenza per la seguente attività corrispondente con l’oggetto del contratto da affidare; 
- (per le cooperative o consorzi di cooperative), iscrizione nell’Albo delle società cooperative istituito presso il Ministero delle Attività Produttive, ai sensi del D.M. 23.06.2004 e successive integrazioni, ovvero presso Albo regionale, con finalità statutarie rientranti nella gestione delle prestazioni oggetto dell’affidamento;
- insussistenza delle ipotesi di esclusione previste all’art. 80 del Dlgs 19 aprile 2016, n. 50 (requisiti di ordine generale); 
- capacità tecnica -economico - finanziaria come prevista dall'Avviso di manifestazione di interesse: 
□ in proprio: possesso di:
attestato SOA cat. OG3 classe ______________ con scadenza il __________
attestato SOA cat. OS12B classe ______________ con scadenza il __________
□ ricorrendo all'istituto dell'avvalimento per i seguenti requisiti OG3; 
□ in A.T.I. di tipo verticale con l’operatore economico denominato ________________________ C.F :____________________ in possesso di attestato SOA cat. ________ classe ______________ con scadenza il ____________
 di essere a conoscenza, dunque, che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti richiesti per l’affidamento del servizio in oggetto;
 di non partecipare alla presente procedura in nessuna altra forma oltre quella sopra dichiarata; 
 che l’impresa è iscritta ed abilitata al Portale Sardegna CAT per la categoria OG3 -  AQ22AC24 - Lavori di importo fino a 516.000, 00 euro (Attestazione SOA Seconda Classifica)
 che l’impresa è iscritta alla White List della prefettura competente;
 che l’impresa ha presentato domanda di iscrizione alla White List della Prefettura di ______________ in data _____________ attraverso la seguente modalità (PEC, posta ordinaria consegna a mano): ________________________;

 di accettare, senza condizione o riserva alcuna, le regole per l’accesso e l’utilizzo del sistema SardegnaCAT; 
 di esonerare da responsabilità la Stazione appaltante e la Regione Autonoma per eventuali malfunzionamenti o difetti della piattaforma SardegnaCAT, compresi quelli relativi ai servizi di connettività necessari per l’utilizzo, attraverso la rete pubblica di telecomunicazione, del sistema di gara telematica approntato dalla Regione stessa; 
 di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP) che i dati personali forniti e raccolti in occasione della presente gara verranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini della gara nonché conservati sino alla conclusione del procedimento presso il Comune di Triei – Via Baumbereu, 2 – 08040 – TRIEI (NU) - tel. +39 0782 618023 - PEC: tecnico@pec.comunetriei.it 

Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false o incomplete. 

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