Al Comune di Siddi
		Viale Europa 9
		09020 – SIDDI (VS)

MANIFESTAZIONe D’INTERESSE
PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO PROFESSIONALE PER DIREZIONE, CONTABILITÀ E MISURA, CERTIFICATO REGOLARE ESECUZIONE DEI  LAVORI DI “REALIZZAZIONE DI RETI PER LA SICUREZZA DEL CITTADINO E DEL TERRITORIO”
Lotto CIG  –  Z741C19D0A 	C.U.P. –  J61B16000440008
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Il sottoscritto ………….………………………………………. nato a....................................................il......................................
residente in …..............................................................Via/p.zza………………….............................................n. …........
C.F. ………………………………………. in qualità di (titolare, legale rappr, procuratore, altro)  del………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
con sede in Via/P.zza ……………………………………n. ……...Città ........................................................ (........)
Codice attività …………………………..............................................................................................................
P.IVA ………………………………………………………… C.F. ....................................................................................
tel.........................................................cell.................................................Fax.........................................
PEC:............................................................................. mail: ….................................................................

DICHIARA
I) di formulare istanza quale (barrare il riquadro del caso ricorrente)
•	SINGOLO PROFESSIONISTA;
•	STUDIO ASSOCIATO;
•	SOCIETA’ DI PROFESSIONISTI;
•	SOCIETA’ DI INGEGNERIA ;
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / R.T.I
/CONSORZIO ORDINARIO/ GEIE, DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I
SEGUENTI OPERATORI
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•	MANDANTE DI COSTITUITA /COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / R.T.I / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI
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•	CONSORZIO STABILE DI PROFESSIONISTI/ DI SOCIETA’ DI INGEGNERIA DI CUI ALL’ ART.36 DEL CODICE DEI CONTRATTI ( elencare tutte le società consorziate e indicare tra queste- quelle candidate allo svolgimento dei servizi)
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II) Iscrizione presso Ordine professionale/Registri
- che l’operatore economico è iscritto all’Ordine degli ________________ della provincia di
_______________________ dal _______________ al n. ___________________, 
(SOLO per il libero professionista).
- che l’operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ___________________
(per le imprese con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di
appartenenza) per la seguente l’attività: _______________________,
numero di iscrizione _______________________________________________________________,
data di iscrizione ___________________________________,
durata della ditta: _________________data termine _______________________________;
- che nel registro imprese c/o la camera di commercio risultano iscritti ed attualmente in carica:
(indicare: titolare di impresa individuale ovvero di tutti i soci di società in nome collettivo ovvero di tutti i soci accomandatari, nel caso di
società in accomandita semplice, nonché di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, di tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali e di tutti i direttori tecnici).

Nominativo	Luogo e data di nascita	Qualifica	

			

SOLO per le Società Cooperative con autorizzazione a partecipare a pubbliche gare:
Iscrizione Albo delle Società Cooperative __________________
Numero di iscrizione ________ Sezione __________________ data di iscrizione______________
SOLO per le Società d’ingegneria:
(dati identificativi del DIRETTORE TECNICO che svolgerà le funzioni di cui all’art. 254 del D.P.R. 207/2010)
nominativo __________________luogo e data di nascita, ________
Iscritto all’albo ____________________ al n. ___________in data_____
SOLO per gli studi associati
•	che trattasi di studio Associato costituito in conformità alla legge n.1815/39;
•	che trattasi di Studio Associato costituito in conformità alla legislazione equivalente per i concorrenti stabiliti in altri Paesi U.E.
- che i professionisti associati (compresi quelli eventualmente non candidati alla prestazione dei servizi oggetto di gara) sono i seguenti:

Nominativo	Luogo e data di nascita	Qualifica	N. e Ordine di iscrizione	

				

SOLO per i raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari/GEIE
dati identificativi del “GIOVANE PROFESSIONISTA – CO- PROGETTISTA ABILITATO DA MENO DI 5 ANNI”
- Nominativo:,
- Luogo e data di nascita:
- C.F.:;
- Iscritta/o all’albo degli , al n° in data ;
- Qualifica professionale:
Natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	componente di una associazione temporanea di professionisti;
•	professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con status di :
•	dipendente__________________________________________;
•	collaboratore a progetto di ______________________________;
•	socio attivo di ________________________________________;
III) Adempimenti di cui al D. Lgs. 9 aprile 2008, n. 81: (barrare il riquadro del caso ricorrente):
•	di non possedere le abilitazioni necessarie per l’espletamento delle funzioni di Coordinatore della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione
•	di possedere le abilitazioni necessarie per l’espletamento delle funzioni della Sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione

Nominativo/i del o dei professionista/i abilitato/i

Cognome e nome	Iscritto Albo	della provincia/regione	Numero 	Data iscrizione	

					

IV) Indicazione delle posizioni previdenziali e assicurative

Cognome e nome	Matricola INARCASSA	Matricola INPS	Numero 	Data iscrizione	

V) SOLO per i raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari/GEIE
Dichiarazione di nomina del Capogruppo:
Di nominare fin d’ora quale Capogruppo, con impegno irrevocabile a conferire mandato speciale con funzioni di rappresentanza: ____________________________________________________;
VI) Dichiarazione di autorizzazione uso del Fax per tutti gli atti concernenti il presente procedimento e le eventuali comunicazioni delle fasi successive:
Si autorizza l’uso del seguente numero di fax ________________ per tutti gli atti concernenti il presente procedimento e le eventuali comunicazioni di legge relative alle fasi successive, comprese quelle relative alla scelta dei soggetti a cui chiedere la formulazione di un’offerta.
VII) Trattamento dati:
dichiarazione in ordine all’ informativa, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data …………………………… 

Firma/e

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Modalità di compilazione: la presente istanza, corredata da fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore, deve essere sottoscritta:
1) dal candidato, se trattasi di professionista singolo;
2) dal legale rappresentante che dichiari di averne i poteri in caso di Studio associato, ovvero da tutti gli associati;
3) dal legale rappresentante del capogruppo, se trattasi associazione temporanea costituita;
4) dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di associazione temporanea, Consorzio
Ordinario, GEIE costituendi;
5) dal legale rappresentante, se trattasi di Società di Professionisti o di Società di Ingegneria
6) dal legale rappresentante del Consorzio stabile.
In presenza del seguente segno barrare la casella che interessa 
Nel caso lo spazio fosse insufficiente per l’inserimento dei dati, aggiungere fogli.
Sono vietate modifiche al testo, sono consentiti integrazioni e chiarimenti

N.B. In questa fase non sono richieste le dichiarazioni di tutti I soci, amministratori, direttori tecnici,  cessati, ecc., ma è sufficiente quella del legale rappresentante e, se prevista, del legale rappresentante delle imprese mandanti e mandatarie, e dell'impresa ausiliaria.
La documentazione completa sarà richiesta nella successiva fase di gara con lettera di invito. 

I contenuti della presente dichiarazione possono essere sottoposti alla verifica a campione ai sensi del combinato disposto dell’articolo 70, comma 1, del D.P.R. n. 554 del 1999, dell’articolo 48 del decreto legislativo n. 163 del 2006 e dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445 del 2000. Ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità.