Title: APPALTI D’IMPORTO SUPERIORE A 150
Author: Provincia
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Company: Comune di Settimo San Pietro

Allegato A

Oggetto: Avviso esplorativo per la manifestazione di interesse per l’affidamento dell’incarico professionale finalizzato alle istruttorie tecnico-amministrative per l’approvazione degli studi di compatibilità idraulica e geologica-geotecnica di cui agli artt. 24 e 25 delle N.T.A. del PAI.
	Figura richiesta: GEOLOGO - CIG ZB51FDEA64
	
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

SPETT.LE  COMUNITA’ MONTANA 
Pec protocollo@pec.comunitamontananuorese.gov.it 

Il sottoscritto (cognome e nome) ____________________________________________________________________
nato a  ___________________ Prov. _____________ il ___________________ e residente a ______________________ in  via/Piazza_______________________________________________:n. _____________ CAP ___________________
Iscrizione all'Ordine/Albo/Collegio ________________________________________________ della Prov. ___________
n. iscrizione _______________ data ________________ codice fiscale______________________________________
con studio professionale in _________________________      via/piazza _________________________ n. ___________  CAP_______________e-mail _________________________________________________________________________
PEC ________________________________________________ tel ___________________ fax ___________________
chiede di partecipare alla manifestazione di interesse per la successiva procedura negoziata per l’affidamento dei servizi in oggetto e a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/00, per le ipotesi di falsità in atti e affermazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
-	di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall’art. 80 del D.Lgs. n.50/2016 e ss.ms. e ii.;
-	di essere, alla data odierna, in condizione di regolarità contributiva;
-	di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione relativa alle condizioni di cui sopra; 
-	di produrre in qualsiasi momento  ogni documentazione attestante la veridicità delle proprie asserzioni e di quanto trasmesso in allegato;
-	di essere, o di avere all’interno della propria compagine, un geologo con riconosciute competenze nel settore idraulico e geotecnico, che si evincano da un curriculum dettagliato, iscritto all’ordine da almeno dieci anni;
-	di autorizzare il trattamento dei dati personali per le finalità connesse all’affidamento dell’incarico ed all’espletamento dello stesso;
-	□ di essere iscritto e abilitato nella piattaforma telematica “SardegnaCat” per la categoria merceologica “AL32AK Servizi di consulenza geologica”;
oppure
-	□ di impegnarsi ad iscriversi e ad abilitarsi nella piattaforma telematica “SardegnaCat” per la categoria merceologica “AL32AK Servizi di consulenza geologica”, entro la data di scadenza per la presentazione delle manifestazioni di interesse;
Si allega:
-	Curriculum Professionale
-	Copia di un documento di identità

Luogo __________________Data, ___________________
FIRMA DIGITALE