ALLEGATO C
Professionista/RTP/Società …………………………………………………………
Indirizzo ………………………………………….………………………………….
Sede legale …………………………………………………………………………..

OGGETTO: Realizzazione di nuovi servizi online per cittadini e imprese, completamento della rete della pubblica amministrazione locale e informatizzazione degli Enti e Agenzie regionali – Intervento di “Realizzazione di reti per la sicurezza del cittadino e del territorio”
Lotto CIG  –  Z741C19D0A 	C.U.P. –  J61B16000440008.  
Manifestazione d’interesse per l’affidamento dei servizi tecnici di Direzione lavori, contabilità e misura.
(Elenco dei principali servizi prestati negli ultimi dieci anni, con indicazione degli importi, dei periodi e dei destinatari, pubblici o privati, esclusivamente dei servizi analoghi e/o  affini a quelli oggetto dell’affidamento, secondo i criteri desumibili dalle tariffe professionali)

Nella consapevolezza delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR n.445/2000 per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, con la sottoscrizione alla presente scheda si assume ogni responsabilità sulla verifica dei dati forniti.
Nome (1)…………………….. C.F. …………………………………….. P. IVA ……………………………………………
INDIRIZZO………………………………………………………………………………………………...  TELEFONO…………………………. FAX…………………………………………………………. E-MAIL…………………………………

Sintesi attività professionale (2)

1	2	3	4	5	4	
DESCRIZIONE OPERE ANALOGHE	COMMITTENTE	ANNO RIFERIMENTO	IMPORTO OPERE (€)	LIVELLO DI PROGETTAZIONE	DIREZIONE LAVORI	
				P	D	E		

								

Data ……………………………….. 					Firma………………………………

Modalità di compilazione della scheda tecnica;
(1) del singolo progettista dell’ Associazione professionale etc……………… 
(2)  Nella colonna n°1 devono essere indicate solo le opere con caratteristiche e tipologie analoghe a quelle oggetto di affidamento dell’incarico, nella 2 il committente , ella colonna n° 3  l’anno di realizzazione delle stesse, nella colonna 4 l’importo delle opere può essere attualizzato. Nelle colonne  5 e 6 deve essere indicato con una (X) la prestazione professionale eseguita per l’intervento di cui alla colonna