ALLEGATO “A” 

Al COMUNE DI BARRALI 
VIA CAGLIARI N. 9
       09040 BARRALI (CA)
PEC: protocollo.barrali@pec.comunas.it

OGGETTO: Istanza di manifestazione di interesse e dichiarazione di possesso dei requisiti per la partecipazione alla procedura di gara per l’affidamento del servizio di tesoreria comunale dal 1.1.2017 al 31.12.2022.

Il sottoscritto: _____________________________nato il __________ a __________________ prov. __residente in _______________________ prov. ____ 
via________________________________n. ___ in qualità di ___________________________  dell’impresa ________________________________ con sede in _______________________ prov. _____ via _______________________________ n._ codice fiscale _______________________________partita IVA ________________________________telefono ________________ fax ________________e-mail _____________________________________
PEC _____________________________

CHIEDE

Di essere invitato a partecipare alla procedura di gara per l’affidamento della concessione del servizio di tesoreria del Comune di Barrali per il periodo 1.1.2017-31.12.2022. 
A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/00, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste dalla legge,

DICHIARA 

- che non sussistono ipotesi di esclusione dalle gare d’appalto di cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016;
- di essere in possesso dei requisiti generali, di idoneità professionale di cui all’art. 83, comma 1, lett. a), b) e c) del D. Lgs. N. 50/2016 e dei requisiti di capacità tecnico professionale ed economico finanziaria richiesti nell’avviso di manifestazione di interesse; 
- di essere iscritta  al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _________________________ al numero ______________________ per la seguente attività __________________(indicare codice ATECO) (per gli operatori economici con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'Albo i Lista ufficiale dello Stato di appartenenza);
- di non aver subito perdite di esercizio per più di un esercizio degli ultimi tre bilanci chiusi con riferimento alle annualità 2013-2014-2015; 
- di possedere un fatturato minimo annuo non inferiore a 1,5 volte l'importo a base di gara, realizzato negli ultimi tre anni;
- di avere espletato servizi analoghi a quelli oggetto del presente negli ultimi 5 anni antecedenti la data di pubblicazione dell'avviso medesimo; 
- di possedere almeno uno sportello ubicato nel Comune di Barrali ovvero di possederlo nel raggio di 15 km.;
- in qualità di legale rappresentante dell'operatore economico, assumendo la piena responsabilità che i titolari, soci, amministratori muniti di rappresentanza, sono i seguenti (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza). A tal fine si richiama quanto previsto dall'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 in ordine ai soggetti muniti di potere di rappresentanza:
NOMINATIVO	DATA DI NASCITA	LUOGO DI NASCITA	CODICE FISCALE	RESIDENZA	

e che nei loro confronti, per quanto a mia conoscenza, non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all'art. 80, comma 1, ovvero che nei loro confronti sussistono cause di esclusione di cui all'art. 80, ma l'operatore economico ha espresso la completa dissociazione della condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamenti dissociativi assunti dall'operatore economico);
- di autorizzare espressamente il Comune di Barrali ad effettuare tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di concessione del servizio di tesoreria all’indirizzo:  _________________________________________ 

Luogo e data

									     FIRMA

								_______________________

AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:	
Il presente modulo deve essere compilato con mezzi meccanici o in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte.
Il presente modulo di autocertificazione va sottoscritto dal legale rappresentante e ad esso va allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “Procuratore/i” della società dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (generale o speciale) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza
Si rammenta che la falsa dichiarazione comporta l’applicazione di sanzioni penali e costituisce causa di esclusione dalla partecipazione alla procedura di affidamento del servizio in oggetto.