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Al Comune di Sardara
Piazza Gramsci, 1
09030 Sardara (VS)

Oggetto: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER  LA  PARTECIPAZIONE  ALLA PROCEDURA DI AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA PER MESI 12 – CIG Z440FF74F7.
Il sottoscritto _____________________________________, nato a___________________________ il ___________________________________, residente in _________________________________Via ________________ n.____,  codice fiscale ________________________________, in qualità di _________________________________, della società _______________________________________, con sede legale in _________________________________, sede operativa ________________________________________________________________________ 
Codice Fiscale | | | | | | | | | | | | | | | |

Partita IVA | | | | | | | | | | | | | | | |

CHIEDE  DI  ESSERE  AMMESSO  A  PARTECIPARE  alla procedura di affidamento in economia del servizio di cui all’oggetto,  secondo  le  modalità  stabilite nell’avviso  pubblicato  dal  Comune  di  Sardara. A tal fine,
COMUNICA
di candidarsi alla stessa procedura in qualità di:
 impresa singola concorrente;
 raggruppamento temporaneo di imprese già costituito ai sensi dell'art. 37 del D.Lgs. 163/2006 dalle società indicate nell'allegata scheda;
 capogruppo del Raggruppamento Temporaneo di Imprese non ancora costituito – come specificato nell'allegata scheda, obbligandosi in caso di aggiudicazione a conformarsi a quanto disposto dall'art. 37 comma 8 del D.Lgs. 163/06;
 mandatario del Raggruppamento Temporaneo di Imprese - come specificato nell'allegata scheda, obbligandosi in caso di aggiudicazione a conformarsi a quanto disposto dall'art. 37 co. 8 del D.Lgs. 163/2006;
 consorzio già costituito, secondo le modalità specificate nell'allegata scheda;
 consorziata appartenente al costituendo consorzio ordinario ai sensi dell'art. 34 comma 1 lett. e) del D.Lgs. 163/2006 secondo le modalità specificate nell'allegata scheda;
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In  via  preliminare  e  fatto  salvo  quanto  verrà  successivamente  richiesto  in  sede  di selezione,  consapevole  delle  responsabilità  penali  assunte, ai  sensi  dall'art.  76  del  D.P.R.  28 dicembre 2000, n. 445 s.m.i., per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 
DICHIARA
• di agire in nome e per conto della suddetta Società; 
• che la ditta/società è iscritta al registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di ___________________ 
N° Iscrizione Registro IMPRESE | | | | | | | | | | | | | | | |
CODICE ATTIVITA’ DITTA____________________
• di  essere  iscritta, come previsto dalla  normativa  vigente,  all’albo  regionale/nazionale al n° _________________  per ________________________________________; 
• di  possedere  tutti  i  requisiti  di  ordine  morale  e  generale  per  contrarre  con  la  pubblica amministrazione; 
• di essere attiva sul  MEPA per la specifica categoria: “Servizio di pulizia immobili ad uso ufficio”. 
• di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell'avviso di cui alla procedura in oggetto;

IL NUMERO DI FAX CUI INVIARE LE COMUNICAZIONI E’ IL SEGUENTE ________________________________
L’INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA  E’ IL SEGUENTE _________________________________________
L’INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA  E’ IL SEGUENTE _________________________________
REFERENTE PER L'AMMINISTRAZIONE  SIG.	
NUMERO TELEFONO 	

Si allega, a pena di esclusione,  copia  fotostatica del documento di identità. 

Luogo e data __________________________ 
Timbro e Firma 
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