Al COMUNE DI VILLACIDRO
Piazza Municipio, 1 
09039 Villacidro (SU)

INDAGINE DI MERCATO per l’affidamento del SERVIZIO RELATIVO ALL’ATTIVITÀ DI VETERINARIO PER LE GIORNATE DI CORSE ASSEGNATE ALL’IPPODROMO PER LA STAGIONE DI CORSE 2021 – CIG ZB832EECCA

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________ il __________________________________
C.F. ______________________________________ residente a ____________________________________________ 
in Via __________________________________________________ n. _____ telefono _______________________ PEC ___________________________________________ e-mail ___________________________________________
CHIEDE 

di partecipare alla Indagine di Mercato in oggetto e a tal fine, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii. consapevole dell’esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità,
DICHIARA
•	l’insussistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 18.04.2016, n. 50 e ss.mm.ii.; 
•	la non sussistenza delle condizioni di esclusione dalla procedura ai sensi dell’art. 1-bis co. 14 della L. n. 338/01 per i soggetti che si avvalgono dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso fino alla conclusione del periodo di emersione.
•	che, ai sensi dell’art. 48, del D. Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii.:
•	non vi sono forme di controllo di cui all’articolo 2359 codice civile;
•	che alla presente procedura non partecipa in altro raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario, quale consorziato indicato per l’esecuzione da un consorzio concorrente o quale ausiliario di altro concorrente
•	che nei propri confronti non è stata irrogata alcuna sanzione interdittiva, emessa ai sensi del D. Lgs. 8 giugno 2001, n. 231, per reati contro la pubblica amministrazione o il patrimonio, commessi nel proprio interesse o a proprio vantaggio;
•	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
•	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento del servizio da affidare che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento.
•	di avere eseguito prestazioni analoghe relative allo svolgimento del servizio da affidare, riconosciuti e per manifestazioni ufficiali e allega copia del Curriculum Vitae;
•	di dare la propria disponibilità all’effettuazione del servizio in argomento per le giornate di corse affidate all’ippodromo Comunale per la stagione 2021 secondo il calendario ufficiale delle corse.
•	l’inesistenza delle cause di esclusione previste dal D. Lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii. a contrarre con la pubblica amministrazione;
•	che non sussiste il divieto di contrarre con la Stazione Appaltante di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D. Lgs. del 30.03.2001, n. 165 in quanto non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque non ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della Stazione Appaltante, che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti della medesimo operatore economico o che siano incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione.
•	 di aver preso conoscenza di tutte le norme, condizioni, prescrizioni e modalità dell’avviso, ivi compreso il presente modello di “Manifestazione di Interesse”, accettandoli incondizionatamente senza riserva alcuna;
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. del 30.06.2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
•	che le prescritte comunicazioni di cui all’art. 76 del D. Lgs. 18.04.2016, n. 50 e ss.mm.ii. inerenti alla procedura in oggetto dovranno essere trasmesse al seguente indirizzo PEC (o alternativamente e-mail):
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___________________________, lì _____________
(luogo, data)
	Firma
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 	(timbro e firma leggibile)

-	Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i soggetto/i firmatario/i.
-	ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata dal soggetto sottoscrittore.
-	Allegare Curriculum Vitae