Al COMUNE DI VILLACIDRO
Piazza Municipio, 1 
09039 Villacidro (SU)

INDAGINE DI MERCATO per l’affidamento del “Servizio relativo all’attività di veterinario” per le giornate di corse assegnate all’Ippodromo per la stagione di corse 2023.
CIG Z473C7B982

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________ il __________________________________
C.F. ______________________________________ residente a ____________________________________________ 
in Via __________________________________________________ n. _____ telefono _______________________ PEC ___________________________________________ e-mail ___________________________________________
CHIEDE 

di partecipare alla Indagine di Mercato in oggetto e a tal fine, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii. consapevole dell’esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità,
DICHIARA
•	l’insussistenza delle cause di esclusione di cui agli artt. 94, 95, 96, 97 del D. Lgs. n. 36/2023 e ss.mm.ii.;
•	la non sussistenza delle condizioni di esclusione dalla procedura ai sensi dell’art. 1-bis co. 14 della L. n. 338/01 per i soggetti che si avvalgono dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso fino alla conclusione del periodo di emersione.
•	che, ai sensi dell’art. 68, del D. Lgs. n. 36/2023 e ss.mm.ii.:
•	non vi sono forme di controllo di cui all’articolo 2359 codice civile;
•	che alla presente procedura non partecipa in altro raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario, quale consorziato indicato per l’esecuzione da un consorzio concorrente o quale ausiliario di altro concorrente
•	che nei propri confronti non è stata irrogata alcuna sanzione interdittiva, emessa ai sensi del D. Lgs. 8 giugno 2001, n. 231, per reati contro la pubblica amministrazione o il patrimonio, commessi nel proprio interesse o a proprio vantaggio;
•	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
•	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento del servizio da affidare che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento.
•	di avere eseguito prestazioni analoghe relative allo svolgimento del servizio da affidare, riconosciuti e per manifestazioni ufficiali e allega copia del Curriculum Vitae;
•	di dare la propria disponibilità all’effettuazione del servizio in argomento per le giornate di corse affidate all’ippodromo Comunale per la stagione 2023 secondo il calendario ufficiale delle corse.
•	l’inesistenza delle cause di esclusione previste dal D. Lgs. n. 36/2023 e ss.mm.ii. a contrarre con la pubblica amministrazione;
•	che non sussiste il divieto di contrarre con la Stazione Appaltante di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D. Lgs. del 30.03.2001, n. 165 in quanto non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque non ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della Stazione Appaltante, che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti della medesimo operatore economico o che siano incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione.
•	 di aver preso conoscenza di tutte le norme, condizioni, prescrizioni e modalità dell’avviso, ivi compreso il presente modello di “Manifestazione di Interesse”, accettandoli incondizionatamente senza riserva alcuna;
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. del 30.06.2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
•	che le prescritte comunicazioni di cui all’art. 90 del D. Lgs. n. 36/2023 e ss.mm.ii. inerenti alla procedura in oggetto dovranno essere trasmesse al seguente indirizzo PEC (o alternativamente e-mail):
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___________________________, lì _____________
(luogo, data)
	Firma
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 	(timbro e firma leggibile)

-	Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i soggetto/i firmatario/i.
-	ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata dal soggetto sottoscrittore.
-	Allegare Curriculum Vitae