AVVISO PUBBLICO DI INDAGINE ESPLORATIVA DEL MERCATO PER L’AFFIDAENTO DIRETTO,A I SESNSI DELL’ART. 36, COMMA 2 LETTERA a) DEL D. LGS N. 50/2016 SS.MM.II. dei lavori di rifacimento di un tratto di marciapiede presso via veneto incrocio Via lombardia.

ALLEGATO A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(N.B. Nel caso di partecipazione in forma associativa/plurima è preferibile che la presente istanza sia compilata e sottoscritta congiuntamente da tutti i legali rappresentanti degli operatori economici che costituiranno il concorrente che partecipa in forma plurisoggettiva)

IL SOTTOSCRITTO _________________________________________________________________
NATO A _____________________________ IL ___________________________________________
RESIDENTE A __________________________IN VIA/PIAZZA ________________________________
IN QUALITA’ di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro): __________________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO CHE INTENDE PARTECIPARE IN FORMA:
•	Singola
•	Plurima
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) __________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _________________________________________________
PEC______________________________________ FAX _____________________________________ 
E-MAIL ____________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. __________________________________________________________	
CHIEDE

di essere invitato alla seguente procedura per l’affidamento diretto, ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. a) del D.Lgs n. 50/2016 ss.mm.ii, dei lavori di “Rifacimento di un tratto di marciapiede presso Via Veneto incrocio Via Lombardia”, il cui importo complessivo dell’appalto è di € 11.082,49, di cui € 10.882,49 quale importo a base d’asta soggetto a ribasso, € 200.00 per oneri sulla sicurezza non soggetti.
A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47, 76 del D.P.R. n. 445/2000 del 28/12/2000, 

DICHIARA

di voler partecipare con il seguente assetto organizzativo:
Indicare denominazione / ragione sociale dell’Impresa 	In qualità di:
(a titolo esemplificativo impresa singola, mandataria, mandante, consorzio, consorziata, etc..)	Partita IVA	

			

L’OPERATORE ECONOMICO DICHIARA QUINDI
a) Di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’articolo 80 del codice, approvato con D.Lgs. n. 50/2016 così come modificato dal D.lgs n. 57/2017;
b) Di non avere sede, residenza o domicilio nei Paesi inseriti nelle black list di cui al D.M. delle finanze del 04/05/1999 e al D.M. dell’economia del 21/11/2011, in assenza dell’autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. dell’economia del 14/12/2010;
c) Di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. del 2001, n. 165 o di cui all’art. 35 del D.l. n. 90/2014, convertito con le modificazioni dalla L. 11.08.2014, n. 114 o, che siano incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrarre con la pubblica amministrazione; 
d) Di essere in possesso dei requisiti richiesti all’art. 5 dell’avviso di manifestazione di interesse.

d)	e) Di autorizzare l’Ente Appaltante all’eventuale utilizzo del software informatico, indicato all’art. 8 dell’avviso, che gestisce l’estrazione casuale di numeri riportati in una determinata lista, ai fini dell’effettuazione del sorteggio pubblico dell’ordine con il quale i concorrenti saranno invitati alle procedure negoziate;

Il/I sottoscritto/i dichiara/no di essere consapevole/i della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003), limitatamente al presente procedimento e/o ad eventuali altri a questo collegati.

Data __________________ 

FIRMA/E	QUALIFICA/CHE  RICOPERTA/E	

		

Si allega documento di identità in corso di validità, del/i dichiarante/dichiaranti