Allegato D)
GARA AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI DOMICILIARITA’ E AIUTO ALLA PERSONA- PROCEDURA APERTA MEDIANTE RDO SU CAT SARDEGNA. CIG: 735503815E. AVVALIMENTO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL SOGGETTO AUSILIATO

 
Il sottoscritto _______________________________________ nato a _______________________________
il______________ in qualità di (Legale Rappresentante / Procuratore)______________________________ 
del concorrente ausiliato _________________________________________________________________ 
con Sede legale ________________________________________________________________________ 
sede operativa _________________________________________________________________________ 
n. telefono _______________________ E-mail _________________________ Pec___________________ 
Codice Fiscale _________________________________ Partita IVA ______________________________ 
con espresso riferimento al concorrente che rappresenta
ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione saranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 dello stesso decreto le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure concernenti gli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità, 
RENDE LA PRESENTE DICHIARAZIONE
A - che il concorrente ___________________________, al fine di rispettare i requisiti di ordine speciale prescritti nel bando di gara fa riferimento alle capacità economiche, finanziarie, tecniche e organizzative possedute dal soggetto appresso specificato; 
B – che i requisiti di ordine speciale prescritti nel bando di gara di cui il concorrente è carente, e dei quali si avvale per poter essere ammesso alla gara ai sensi dell’art. 89 del D.Lgs. n. 50/2016, sono i seguenti: 
1) _____________________________________________________________________________ ; 
2) _____________________________________________________________________________ ; 
3) _____________________________________________________________________________ ; 
4) _____________________________________________________________________________ ; 
5) _____________________________________________________________________________ ; 
6) _____________________________________________________________________________; 
C – che le generalità del soggetto ausiliario della quale si avvale per i requisiti di ordine speciale da questo posseduti e messi a disposizione a proprio favore, sono le seguenti: 
Soggetto ______________________________________________________________________________ 
Legale Rappresentante __________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
Sede legale in: Via _____________________ Comune _________________________C.A.P. __________ 
Codice Fiscale n. _______________________________ Partita I.V.A. n. ___________________________ ; 
iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di ______________________ al n._________________________ in data _________________; Dichiara
l’impresa ausiliaria appartiene al medesimo gruppo e che il legame giuridico ed economico esistente deriva dal fatto che:_______________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ovvero 
 che l’impresa ausiliaria NON appartiene al medesimo gruppo. 
In tal caso va allegato il contratto, in originale o copia autentica, in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto. Dal contratto discendono i medesimi obblighi previsti dall’art. 89, comma 5, D.Lgs. n. 50/2016 in materia di normativa antimafia nei confronti del soggetto ausiliario, in ragione dell’importo dell’appalto posto a base di gara. 

Dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), ed esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
______________________________ 
(luogo) (data) 
  __________________________________________ 
timbro e firma leggibile 
impresa ausiliata 
N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario . 
N.B ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore 
Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società ed dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. 

GARA  PER AFFIDAMENTO SERVIZI DI DOMICILIARITA’ E AIUTO ALLA PERSONA- PROCEDURA APERTA MEDIANTE IL PORTALE SARDEGNA CAT. CIG: 735503815E. 
AVVALIMENTO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL SOGGETTO AUSILIARIO
Il sottoscritto _______________________________________ nato a _______________________________
il______________ in qualità di (Legale Rappresentante / Procuratore)______________________________ 
del concorrente ausiliato _________________________________________________________________ 
con Sede legale ________________________________________________________________________ 
sede operativa _________________________________________________________________________ 
n. telefono _______________________ E-mail _________________________ Pec___________________ 
Codice Fiscale _________________________________ Partita IVA ______________________________ 
con espresso riferimento al soggetto che rappresenta
ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione saranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 dello stesso decreto le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure concernenti gli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità, 
RENDE LA PRESENTE DICHIARAZIONE 
A – di possedere, ai sensi e per gli effetti dell’art. 89 del D.Lgs. n. 50/2016, i seguenti requisiti tecnici e le seguenti risorse, prescritti nel bando di gara, dei quali il concorrente_________________________________ risulta carente e che sono oggetto di avvalimento: 
1) _______________________________________________________________________________________ 
2) _______________________________________________________________________________________ 
3) _______________________________________________________________________________________ 
4) _______________________________________________________________________________________ 
B – di obbligarsi, nei confronti del concorrente e della Stazione Appaltante, a fornire i propri requisiti di ordine speciale dei quali è carente il concorrente e mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido con il concorrente nei confronti della Stazione Appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell’appalto; 
C – dichiara di non partecipare a sua volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliario di altro soggetto concorrente; 
D – dichiara che è in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016; 
E – dichiara che: 
1) il soggetto ausiliario é regolarmente iscritto alla C.C.I.A.A. - Registro delle Imprese per le attività oggetto del presente appalto, come risulta da 
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________; 
 (indicare gli estremi del certificato, numero iscrizione, forma giuridica, sede, oggetto sociale, cariche sociali o in alternativa produrre copia del certificato rilasciato in data non anteriore a sei mesi a quella fissata per la seduta di gara); 
2) che è in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali, previdenziali e in materia assicurativa, nonché di essere intestataria delle seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: 
(Registro professionale equivalente per le imprese straniere) 
INAIL di ____________________________ Codice Ditta ________________________________________ 
INPS di ____________________________ Matricola ___________________________________________ 
CASSA ______________________ di ____________________ Codice Ditta________________________
CCNL applicato ____________________________________ 
3) per il soggetto ausiliario e suoi legali rappresentanti non sussistono i divieti e le cause d’esclusione di cui all'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016; 
4) il soggetto ausiliario ha acquisito ed esaminato il Bando di gara relativo alla procedura di affidamento di cui all'oggetto, il Disciplinare Tecnico e tutta la documentazione ad essi allegata, che ne costituisce parte integrante, di accettarne integralmente ai sensi dell’art. 1341 del Codice Civile, senza riserve e condizioni, tutte le disposizioni, clausole, restrizioni, limitazioni, penalità, responsabilità e condizioni contrattuali in genere in essi contenute, nonché di garantire che i servizi oggetto dell’appalto saranno effettuati e condotti conformemente a tutti i patti, modalità e condizioni di cui agli stessi atti; 
5)  che il soggetto ausiliario non è assoggettabile agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 12.03.1999, n. 68; 
ovvero 
 che il soggetto ausiliario è in regola con gli obblighi delle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 12.03.1999, n. 68; 
6) (nel caso di impresa italiana) che il soggetto ausiliario non si avvale di piani individuali d’emersione del lavoro, ai sensi dell’art. 1-bis della Legge 18.10.2001, n. 383, s.m.i., / ovvero, in caso positivo, che il periodo di emersione si è concluso; 
7) (nel caso di impresa italiana) per il soggetto ausiliario e suoi rappresentanti non è intervenuto alcuno dei provvedimenti di cui al decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, s.m.i. (antimafia); 
8) (nel caso di società cooperativa italiana) che il soggetto ausiliario è iscritto nel Registro Prefettizio delle Cooperative ed è in regola per partecipare ai pubblici appalti; 
9) che il soggetto ausiliario è in regola con gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa 
Dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) ed esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
____________________ __________ 
(luogo) (data) 
___________________________________________ 
                                                                              timbro e firma leggibile
                                                                            impresa ausiliaria

N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. 
N.B ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore 
Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società ed dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.