Oggetto: 	SELEZIONE DELLE CANDIDATURE DI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE AD APPOSITA PROCEDURA NEGOZIATA DI CUI ALL’ART. 36 DEL D.LGS. 18/04/2016, N° 50 - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a il _____/____/________  a  ______________________________________ (_______) 
residente in ____________________________ via ___________________________ n° ____
Codice fiscale __________________________
in qualità di  	 TITOLARE	 
		 LEGALE RAPPRESENTANTE	
		 PROCURATORE
		 SOCIO UNICO (persona fisica)
		 SOCIO DI MAGGIORANZA (persona fisica, in caso di società con meno di quattro soci)
della ditta:

	Ragione sociale: _____________________________________________________
Sede Legale:           Città ________________________________ ___cap __________
	Prov. (______)        via _______________________________________________ n° _____
Sede operativa:      Città ___________________________________ cap ___________
	Prov. (______)        via _______________________________________________ n° _____
Codice fiscale __________________________  Partita Iva  ___________________________
Tel. _______/__________________	 Fax _______/__________________
Indirizzo di posta elettronica certificata per comunicazioni  _______________________________@___________________

C H I E D E

di essere invitato alla apposita procedura negoziata di cui all’art. 36 del D.lgs. 18-4-2016 n. 50, relativa ai lavori in oggetto e, conscio della responsabilità penale cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del medesimo D.P.R. contestualmente:
	D I C H I A R A

a)	di partecipare alla selezione, ai sensi dell’art. 45 del D. Lgs. n. 50/2016, come:

Concorrente singolo
	•	imprenditore individuale/artigiano
•	società commerciale
•	società cooperativa	

Consorzio
		•	fra società cooperative di produzione e lavoro, costituito a norma del D. Lgs. n. 1577/1947;
•	tra imprese artigiane, di cui alla L. n. 443/1985	

ed ai sensi del vigente codice dei contratti, concorre in nome proprio e per conto del/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale):
1.	…………………………….………………………………………...................…………………………………………;
2.	………………………….....…………………………………….................……………………………………………;
3.	…………………………….………………………………………...................…………………………………………;

Consorzio stabile
		•	fra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro	

ed ai sensi vigente codice dei contratti, concorre in nome proprio e per conto del/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica e sede legale):
1.	…………………………….…………………………………………………………………..................………………;
2.	…………………………….…………………………………………………………………..................………………;
3.	…………………………….…………………………………………………………………..................………………;

Raggruppamento 	Temporaneo di Imprese		•	non ancora costituito 
•	già costituito	•	di tipo orizzontale
•	di tipo verticale
•	di tipo misto	
formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di partecipazione):
1.	Capogruppo …...….....……………………………………………...………………………………...…(….....…%);
2.	Mandante   …………………………………………………………………………………….........……(….....…%);
3.	Mandante   ...……………………………………………………………………………........…………(….....…%);

Consorzio ordinario 	di cui all’art. 2602 c.c.
		•	non ancora costituito 
•	già costituito
	
formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di partecipazione):
1.	……………...…...…………………………………………………………............………………………(…....…%);
2.	…………….………………………………………………………………………..............………………(…....…%);
3.	…………………….………………………………………………………………..............………………(…....…%);

GEIE		•	non ancora costituito 
•	costituito ai sensi del D.Lgs. n. 240/1991
	
formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e quota di partecipazione):
1.	………………...……………………………………………….……………….……….............…………(…....…%);
2.	………….…………………………………………….……….……….……………….............…………(…....…%);
3.	…………….…………………………………………………….……………….……..............…………(…..…..%);

				 	       (barrare la casella interessata)

b)	che la ditta è in possesso della qualificazione (attestazione SOA) per i lavori della categoria prevalente OG3 - classifica 1°.
c)	che la ditta per i lavori della categoria OG3 
		è iscritta nel registro della camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura ______________________________________ al numero REA ____________ relativa ai lavori da eseguire ed è in possesso dei requisiti di ordine tecnico-organizzativo di cui all’art. 90 del DPR N. 207/2010;
	non è iscritta nel registro della camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura relativa ai lavori da eseguire e è in possesso dei requisiti di ordine tecnico-organizzativo di cui all’art. 90 del DPR N. 207/2010;
(le due caselle sono alternative – barrare quella interessata)
d)	
che la ditta
	non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei confronti della stessa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
	è stata ammessa alla procedura di concordato preventivo ai sensi dell'art. 161 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 e s.m.i. e si trova in stato di “concordato in continuità aziendale” ai sensi dell'art. 186-bis del R.D. n. 267/1942 e s.m.i.
(le due caselle sono alternative – barrare quella interessata)	

e)	con riferimento alla lettera m, comma 5, dell'art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016:

	di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;

	di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente gara di soggetti che si trovano, rispetto a se medesimo concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;

	di essere a conoscenza della partecipazione alla presente gara di soggetti che si trovano, rispetto a se medesimo concorrente, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l'offerta autonomamente.
(le tre caselle sono alternative – barrare quella interessata)	

f)	che non sussiste alcuna causa di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti pubblici di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 ed espressamente dichiara che: 

	NEI PROPRI CONFRONTI

•	non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del D. Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del D. Lgs. n. 159/2011;

•	 non è stata pronunciata : sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

(le due caselle sono alternative – barrare quella interessata)

•	 è/sono stata/e pronunciata/e :  la/e seguente/i sentenza/e di condanna passata in giudicato, o decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i, oppure sentenza/e di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale (ivi incluse quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione) per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18:

ELENCO SENTENZE/DECRETI

 Sentenza    Decreto n. ___________ del ___________________________
Giudice che ha emesso il provvedimento _________________________________
Norma violata ____________________________________________________
Pena applicata ___________________________________________________

 Sentenza    Decreto n. ___________ del ___________________________
Giudice che ha emesso il provvedimento _________________________________
Norma violata ____________________________________________________
Pena applicata ___________________________________________________
Avvertenze
•		Per non correre il rischio di omettere la dichiarazione di eventuali condanne subite, con particolare riferimento a quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione, si consiglia di acquisire preventivamente presso il competente Ufficio del Casellario Giudiziale una "Visura", ai sensi dell'art.33 D.P.R. 14.11.2002, n. 313, in luogo del Certificato del casellario giudiziale. Si fa presente che tale ultimo documento, quando è rilasciato a favore di soggetti privati (ai sensi dell'art.689 c.p.p. e ai sensi dell'art. 24 D.P.R. 313/2002), non riporta tutte le condanne subite.
•		Ai sensi dell'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016, il soggetto dichiarante non deve dichiarare le condanne relative a reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione.	

•	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. n. 55/90;
•	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
•	di non aver commesso errore grave, nell’esercizio della propria attività professionale;
•	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per importo superiore all'importo di cui all'art. 48-bis, commi 1 e 2-bis, del DPR n. 602/1973, pari ad Euro 10.000, variabili con d.m. Economia; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili);
•	di non aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, ed in tal senso nulla risulta iscritto nel casellario informatico dei contratti pubblici presso l'Osservatorio;
•	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti(si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del DURC – vedi art. 8, comma 3, D.M. 24/10/2007);
•	non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 08.06.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
•	non è stata applicata, nel biennio antecedente la pubblicazione del bando di gara, alcuna sanzione interdittiva di cui all’art. 14, comma 1, del D.Lgs. n° 81/08 e s.m.i., che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione e di partecipare a gare pubbliche;
•	di non essere incorso, nei due anni precedenti alla data della gara, nei provvedimenti previsti dall’art. 44 del D.Lgs. 25.7.1998, n. 286 sull’immigrazione per gravi comportamenti ed atti discriminatori;
•	di non trovarsi nelle condizioni di incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione, ai sensi degli artt. 32-ter e 32-quater del Codice Penale e s.m.i., nonché ai sensi dell'art. 14, comma 2, del D.Lgs. 231/2001;
•	non risulta, nell'anno precedente la pubblicazione del bando relativo al presente appalto, la circostanza di cui alla lettera l, del comma 5 dell’art.80 del D.Lgs. 50/2016;

	ALTRI AMMINISTRATORI e DIRETTORI TECNICI

g)	che, oltre al sottoscritto, i soci (nel caso di società in nome collettivo) ovvero i soci accomandatari (nel caso di società in accomandita semplice) ovvero gli altri Amministratori muniti di potere di rappresentanza ed i direttori tecnici dell’impresa sono: 

Cognome e nome _________________________________________________________
nato a _________________________________________ (_____)  il ________________
residente a ____________________ (____) in via ________________________ n. _____
carica ricoperta ____________________________________________________________

Cognome e nome _________________________________________________________
nato a _________________________________________ (_____)  il ________________
residente a ____________________ (____) in via ________________________ n. _____
carica ricoperta ____________________________________________________________

Cognome e nome _________________________________________________________
nato a _________________________________________ (_____)  il ________________
residente a ____________________ (____) in via ________________________ n. _____
carica ricoperta ____________________________________________________________
per ognuno dei quali viene presentata la relativa “SCHEDA AMMINISTRATORI e D.T.”;

	SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA

h)		che non esistono soci (nel caso di società in nome collettivo) ovvero soci accomandatari (nel caso di società in accomandita semplice) ovvero amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttori tecnici dell’impresa o socio unico o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando.

(le due caselle sono alternative – barrare quella interessata)

 	che i soci (nel caso di società in nome collettivo) ovvero soci accomandatari (nel caso di società in accomandita semplice) ovvero amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttori tecnici dell’impresa o socio unico o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando:

Cognome e nome ____________________________________________________

Cognome e nome ____________________________________________________

Cognome e nome ____________________________________________________

per ognuno dei quali si presenta la “SCHEDA AMMINISTRATORI CESSATI” o la “SCHEDA IN LUOGO DEGLI AMMINISTRATORI CESSATI”.	

i)	che nei confronti dei soggetti indicati al punto g) per i quali sono state emanate le sentenze di condanna di cui alla relativa “SCHEDA AMMINISTRATORI CESSATI” o “SCHEDA IN LUOGO DEGLI AMMINISTRATORI CESSATI, l’impresa si è completamente ed effettivamente dissociata dalla condotta penalmente sanzionata (il dichiarante ha l’onere di allegare documentazione probatoria a dimostrazione della effettiva dissociazione, come ad esempio la delibera di estromissione del soggetto dall'impresa);

j)	che la ditta
	non è assoggettabile agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99;
	è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi dell’art. 17 della legge n. 68/99; 
(barrare la casella interessata)
k)	che la ditta:
 non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001;
 si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso; 
(barrare la casella interessata)
l)	di aver giudicato il servizio stesso realizzabile, il Capitolato Speciale d’Appalto adeguato ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire l’offerta che contestualmente presenta;
m)	di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione del servizio nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria del servizio in appalto;
n)	di aver formulato l’offerta tenendo conto degli oneri previsti per i piani di sicurezza;
o)	di applicare tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro di categoria e nei relativi accordi integrativi, in vigore nel tempo e nella località ove si svolgono i lavori, e di impegnarsi all’osservanza di tutte le norme anzidette anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti;
p)	che l’impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte):

INPS: sede di _____________________________________ matricola n° _____________

INAIL: sede di _________________________________ codice cliente n° _____________

e che il numero di lavoratori attualmente occupati nell’impresa è ____________________

q)	che il C.C.N.L. applicato è il seguente: ___________________________________________________________  
r)	(eventuale - nel caso di Cooperativa o Consorzio fra cooperative) di essere iscritta al n° _______ del Registro Prefettizio della Prefettura di __________________ _____.
s)	Subappalto: 
In caso di impresa singola: 
 Che l’impresa, in caso di aggiudicazione, non intende affidare alcuna attività oggetto della presente gara in subappalto; 
(ovvero)
che l’Impresa, in caso di aggiudicazione, intende affidare in subappalto le seguenti lavorazioni e/o servizi oggetto del contratto di appalto:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
nella misura non superiore a quanto previsto dall’art. 105 del D.lgs. n. 50/2016, ai soggetti che comunque siano in possesso dei relativi requisiti e nei confronti dei quali non sussistano i divieti di cui all’art. 10 della L. n. 575/65 e successive modificazioni, né motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 1 del D.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii., rispettando le specifiche condizioni stabilite nel Disciplinare di Gara ed allegati, nel Capitolato Speciale d’Appalto ed allegati, nonché dall’art. 105 del D.lgs. n. 50/2016 e da ogni altra disposizione normativa applicabile.  

In caso di RTI/Consorzio costituito e/o costituendo:
 che il RTI/Consorzio, nel suo complesso, in caso di aggiudicazione intende affidare in subappalto nella misura non superiore a quanto previsto dall’art. 105 del D.lgs. n. 50/2016 le seguenti lavorazioni e/o servizi oggetto del contratto di appalto: 
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
ai soggetti che comunque siano in possesso dei relativi requisiti e nei confronti dei quali non  sussistano i divieti di cui all’art. 10 della L. n. 575/65 e successive modificazioni, rispettando le specifiche condizioni stabilite nel Disciplinare di Gara ed allegati, nel Capitolato Speciale d’Appalto ed allegati, nonché dall’art. 105 del D.lgs. n. 50/2016 e da ogni altra disposizione normativa applicabile.  

t)	autorizza, infine, il Comune di Villacidro (SU) ad inviare tutte le comunicazioni inerenti alla gara in oggetto al seguente:

indirizzo P.E.C.__________________________________________________

_________	lì,___________
	timbro e firma

	_____________________________
Allegata fotocopia del documento di identità del firmatario

N.B. L’istanza può essere presentata con sottoscrizione non autenticata, purché accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile (ancorché non autenticata) di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, in conformità a quanto disposto dall’art. 38, c. 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445. In mancanza del documento d’identità la sottoscrizione dovrà essere autenticata da Notaio o Pubblico Ufficiale a ciò autorizzato.

Avvertenza sui controlli
Si fa presente che qualora a seguito dei controlli effettuati, ai sensi del D.P.R. 445/2000, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese in sede di gara, risulti la falsità di quanto dichiarato, saranno applicate le seguenti misure: 
a) 	decadenza dai benefici eventualmente conseguiti con la dichiarazione non veritiera, ex art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., con esclusione dalla gara; eventuale revoca dell'aggiudicazione; eventuale rescissione in danno del contratto stipulato; 
b) 	denuncia all'Autorità giudiziaria per falso; 
c) 	denuncia all'Autorità di Vigilanza sui contratti pubblici (ora Autorità Nazionale Anticorruzione – ANAC) per l'iscrizione nel casellario informatico per falsa dichiarazione o falsa documentazione con la conseguente esclusione da tutte le gare pubbliche (anche procedure negoziate) e dagli affidamenti di subappalto per un anno, ai sensi dell'art. 80, comma 12 del D. Lgs. n. 50/2016.