Title: Allegato “A” al Pubblico incanto per l’affidamento del servizio di “Organizzazione di un seminario per la sensibilizzazione su
Author: mura
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Company: Autorità ambientale

Allegato “A” al Pubblico incanto per l’affidamento del servizio di “Organizzazione di un workshop nazionale per la diffusione del progetto LIFE Ambiente 2004 “ShMILE- Sustainable hotel in Mediterranean Islands and area” 

MODULO UNICO DI DOMANDA E AUTOCERTIFICAZIONE

Il sottoscritto __________________________________________ nato a_____________ ____________il ________ 
in qualità di legale rappresentante/procuratore della ditta 
_______________________________________________________________________________________________

(eventualmente) giusta procura generale/speciale del notaio ________________rep. n. ________ del ____/____/____ (che si allega in copia conforme all’originale),

con sede a _____________________________ Via______________________n. _____________
codice fiscale _______________________________
tel.________________________ fax _____________________ e-mail ___________________________
indirizzo al quale si vogliono ricevere tutte le comunicazioni (da compilare solo se diverso dalla sede legale) ______________________________________________________________________________________________
chiede
- che la ditta rappresentata sia ammessa a partecipare al pubblico incanto per l’affidamento del servizio di “Organizzazione di un workshop nazionale per la diffusione del progetto LIFE Ambiente 2004 “ShMILE- Sustainable hotel in Mediterranean Islands and area” , indetto dall’Assessorato della Difesa dell’Ambiente della Regione Autonoma della Sardegna, come
a)		Impresa singola;
b)		Capogruppo della seguente Associazione Temporanea d’Imprese o del Consorzio:
(indicare le altre imprese facenti parte dell’R.T.I. o del Consorzio)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c)		Mandante della seguente Associazione Temporanea d’Imprese o del Consorzio:
(indicare l’impresa capogruppo e le eventuali altre imprese facenti parte dell’R.T.I. o del Consorzio)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine, ai sensi del DPR n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, 
dichiara, sotto la propria responsabilità
1)	che l’esatta denominazione o ragione sociale della suddetta ditta è la seguente (indicare anche l’eventuale sigla di abbrevviazione: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2)	 iscritta nel registro delle imprese della CCIAA di _______________________________________ 
per la seguente attività inerente i servizi oggetto della gara 
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
         3)  e che i dati di iscrizione sono i seguenti:
codice fiscale e partita iva:
numero di iscrizione:
data di iscrizione:
durata/termine:
forma giuridica:
nominativi dei soggetti titolari, soci (in caso di s.n.c. o accomandatari di s.a.s), direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza,
Cognome | Nome | Luogo | Data nascita | Residenza | Qualifica

3)	di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione dalle gare di appalto, previste dall’art. 12 del D.Lgs. 157/95 e  s.m.e.i. CHE di seguito si elencano:

-	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata, di concordato preventivo, nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni oppure versino in stato di sospensione dell’attività commerciale;
-	di non avere pronuncia a proprio carico di sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sull’affidabilità morale, professionale o per delitti finanziari;
-	di non aver commesso nell’esercizio della propria attività un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall’Amministrazione Regionale;
-	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui ha sede o svolge la propria attività;
-	di essere in regola con il pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui ha sede o svolge la propria attività;
5)	di non avere procedimenti pendenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o di una delle cause ostative di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
6)	che non sussistono rapporti di controllo determinati ai sensi dell’art. 2359 del codice civile, con altre imprese concorrenti alla gara di cui trattasi;
7)	di non partecipare alla gara in più di un’associazione temporanea o consorzio, ovvero di non partecipare alla gara anche in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara medesima in associazione o consorzio;
8)	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, pena l'esclusione, di cui all'art. 17 della legge n. 68 del 12/03/1999;
9)	di aver preso visione del bando di gara e di tutte le disposizioni vigenti applicabili al presente appalto e di accettarne incondizionatamente le relative disposizioni;
10)	che l’Istituto di credito in grado di attestare la capacità economica e finanziaria della ditta è il seguente: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11)	di impegnarsi a presentare in caso di aggiudicazione, in busta sigillata, le referenze bancarie rilasciate dall’istituto di credito indicato;
12)	l’elenco dei principali servizi assimilati a quelli oggetto della gara prestati nel triennio 2002-2004, per un importo paria almeno a Euro 9.000 (novemila), comprendente l’importo, la data e il destinatario
Destinatario | Importo | Data

13)	l’assenza a proprio carico e a carico della Società di procedimento o provvedimenti per l’applicazione delle misure di prevenzione, divieti e sospensioni o decadenze a norma della vigente legislazione antimafia;

N.B.: la dichiarazione di cui al punto precedente dovrà essere resa:
per le imprese individuali:
-	dal titolare e dal direttore tecnico se quest’ultimo è persona diversa dal titolare.
per le società:
-	dal direttore tecnico e da tutti i componenti la società, se trattasi di società in nome collettivo;
-	dal direttore tecnico e da tutti gli accomandatari, se trattasi di società in accomandita semplice;
-	dal direttore tecnico e dagli amministratori muniti dei poteri di rappresentanza, per ogni altro tipo di società.
I/il sottoscritti/o, ai sensi del DPR n. 445/2000, consapevoli/e della responsabilità penale cui possono/può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, dichiarano  sotto la propria responsabilità, l’assenza a proprio carico di procedimento o provvedimenti per l’applicazione delle misure di prevenzione, divieti e sospensioni o decadenze a norma della vigente legislazione antimafia.
Nome e cognome | Luogo e data di nascita | Qualifica | Firma

Si allegano le fotocopie dei documenti di identità di tutti i firmatari (la mancanza di tali documenti comporterà l’esclusione dalla gara)

Il sottoscritto dichiara inoltre.
14)	(per i costituendi raggruppamenti di imprese) di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, a quanto previsto dall’articolo 11 del D. Lgs. 157/95 e successive modifiche ed integrazioni;
15)	di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari e delle condizioni contrattuali che possono aver influito sulla determinazione del prezzo operato o che possono influire sull’esecuzione della fornitura, e giudicato l’importo posto a base di gara nel suo complesso remunerativo tale da consentire il ribasso offerto che è stato, tra l’altro, effettuato tenendo conto di tutti gli oneri relativi alla stipula del contratto d’appalto;
16)	di impegnarsi a tener conto, in caso di aggiudicazione, degli obblighi relativi alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza, delle condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza dei lavoratori;
  17) di non richiedere la restituzione degli elaborati qualunque sia l’esito della gara.

Luogo e Data | IL LEGALE RAPPRESENTANTE
_______________________________________ | (Timbro e firma)
AVVERTENZE

•	Il presente allegato fa parte integrante e sostanziale del bando di gara.
•	La firma del/i sottoscrittore/i non deve essere autenticata, ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.
•	Devono essere allegate le fotocopie di un documento di riconoscimento dei sottoscrittori, in corso di validità.
•	Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando o cancellando le parti che non interessano. 
•	Apporre un timbro di congiunzione tra le pagine..
•	Qualora lo spazio non fosse sufficiente per l’inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione.
•	Le ditte facenti parte di Consorzio o costituendo Raggruppamento Temporaneo di Imprese dovranno rendere le dichiarazioni separatamente mediante il presente modulo e farle pervenire tutte con lo stesso plico all’interno della busta “A” -documentazione amministrativa.
•	I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla gara stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal D Lgs 196/2003.