Allegato all’avviso di selezione per titoli e colloquio di un consulente per l’aggiornamento tecnologico e funzionale del S.I.R.A.
MODELLO DI DOMANDA E AUTOCERTIFICAZIONE SUL POSSESSO DEI TITOLI

Alla Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato della Difesa dell’Ambiente
Servizio sviluppo sostenibile, valutazioni ambientali, autorità ambientale e sistemi informativi ambientali (SAVI)
Via Roma n. 80
09123 - Cagliari

Oggetto: SELEZIONE PER TITOLI E COLLOQUIO DI UN CONSULENTE PER L’AGGIORNAMENTO TECNOLOGICO E FUNZIONALE DEL S.I.R.A.

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________ nato/a a_____________________________
il ____________________________ 
chiede
di essere ammesso a partecipare alla selezione di un consulente per l’aggiornamento tecnologico e funzionale del S.I.R.A..

A tal fine, consapevole delle conseguenze penali previste (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità dichiara:

- che la propria residenza è la seguente:
 ______________________________________________________________________________________________ 

- che l’indirizzo al quale si vogliono ricevere tutte le comunicazioni è il seguente:   
_____________________________________________________________________________________________
tel.________________________ fax _______________________ e-mail __________________________________

- di essere in possesso del seguente titolo di Laurea: _____________________________________________________________________________________________

conseguito in data ________________presso _________________________________________________________

con la votazione___________________________;

- di avere un’esperienza professionale documentabile di almeno _____ anni nella materia di cui all’art 4 dell’avviso di selezione; 

- di possedere i seguenti titoli per quanto attiene alla formazione post lauream e attività scientifica (indicare solo i titoli attinenti al settore dei sistemi informativi ambientali): 

DOTTORATO DI RICERCA: IN__________________________DAL _____________ AL _________________
PRESSO L’UNIVERSITÀ DI ________________________ARGOMENTO DELLA RICERCA______________
____________________________________________________________________________________________

MASTER: TITOLO____________________________________________________________________________
LIVELLO_______________ DAL _____________ AL _________________ENTE ORGANIZZATORE________
_____________________________________________________________PRINCIPALI ARGOMENTI AFFRONTATI
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
CORSO DI PERFEZIONAMENTO/SPECIALIZZAZIONE: TITOLO____________________________________
____________________________________________________________________________________________
LIVELLO_______________ DAL _____________ AL _________________ENTE ORGANIZZATORE________
_____________________________________________________________PRINCIPALI ARGOMENTI AFFRONTATI
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
UNIVERSITÀ DI_____________________________________ DAL _______________ AL _________________
PRINCIPALI SETTORI SCIENTIFICO-DISCIPLINARI ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE: TITOLO: ______________________________________________________
RIVISTA/VOLUME/COLLANA_________________________________________________________________
ARGOMENTO____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

PARTECIPAZIONE A GRUPPI DI RICERCA: ARGOMENTO DELLA RICERCA _______________________
___________________________________________________________________________________________
UNIVERSITÀ/ENTE/ISTITUTO________________________________________________________________
DAL _____________ AL _________________RUOLO RIVESTITO___________________________________
___________________________________________________________________________________________

ATTIVITÀ DIDATTICA: MATERIA INSEGNATA________________________________________________
__________________________________________CORSO/SEMINARIO/CONVEGNO___________________
___________________________________________________________________________________________
ENTE COMMITTENTE_______________________________________________________________________
DURATA DELL’INCARICO____________________________________________________________________

- di possedere i seguenti titoli per quanto attiene alla esperienza professionale (indicare solo i titoli attinenti ai settori):

PERIODO: DAL ______________________________ AL __________________________________________

ENTE O DITTA COMMITENTE: ________________________________________________________________

RUOLO DEL PROFESSIONISTA E DESCRIZIONE DELL’INCARICO: _______________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

PERIODO: DAL ______________________________ AL __________________________________________

ENTE O DITTA COMMITENTE: ________________________________________________________________

RUOLO DEL PROFESSIONISTA E DESCRIZIONE DELL’INCARICO: _______________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Luogo e Data	Firma	

Informativa sulla privacy
Il sottoscritto prende atto che i dati sopra riportati e quelli rilevabili dal curriculum e dagli altri titoli allegati alla presente domanda, sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
A tal fine ai sensi del D.lgs. n. 196/2003, il/la sottoscritto/a autorizza la Regione Autonoma della Sardegna al trattamento dei propri dati personali ai fini del procedimento connesso alla selezione e per l'assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. 

Luogo e Data	Firma	

AVVERTENZE

•	Il presente allegato fa parte integrante e sostanziale dell’avviso di selezione.
•	La firma del sottoscrittore non deve essere autenticata, ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.
•	Deve essere allegata la fotocopia di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità.
•	Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando le parti che non interessano. 
•	Qualora lo spazio non fosse sufficiente per l’inserimento dei dati, inserire righe aggiuntive.
•	I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla selezione stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dalla D Lgs 196/2003.