(in carta libera) 

Gara informale ai sensi dell’art. 24 del regolamento in economia
per l’affidamento del servizio di sfalcio e pulizia delle erbe infestanti nelle aree in cui sono installate le stazioni meteorologiche della rete regionale dell’ARPAS e rimozione di n° 2 stazioni con bonifica dei rispettivi siti  -  CIG n. 24121286FD
DICHIARAZIONE CUMULATIVA 

Il sottoscritto ________________________________________________________________________
nato a _________________________ Prov ________ il ________________________ cittadino italiano 
ovvero cittadino dello Stato ________________________________ (appartenente all’Unione Europea) 
ovvero cittadino dello Stato ______________________ e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori 
ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani) 
in qualità di (carica sociale) ____________________________________________________________
dell’Impresa ________________________________________________________________________ 
con sede legale in Via/Piazza __________________________________________________________ Cap _________ Città __________________________ Prov. __________________________________
Telefono ____________________
Fax _________________ E-mail ___________________________. 
con sede operativa in Via/Piazza __________________________________n. ____________________ 
Cap _________ Città ___________________ Prov. _________________________________________ 
Telefono ___________________________________________________________________________
Fax _________________. E-mail _______________________________________________________ 
con codice fiscale ___________________________________________________________________ 
con partita IVA _____________________________________________________________________ 
Matricola azienda INPS ______________________________________________________________ 
Sede competente INPS __________________________________ Agenzia di ____________________
Codice ditta INAIL ___________________________________________________________________
PAT INAIL _________________________________________________________________________
Agenzia delle Entrate competente al rilascio della certificazione di regolarità rispetto agli obblighi 
relativi al pagamento delle imposte e tasse : (indicare l’ufficio) _________________________________
Via/Piazza __________________________________________________ n._____________________
Telefono _______________________ Fax _______________________________________________ 
Numero dipendenti da impiegare nel presente appalto: _________________  

ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445, sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole delle sanzioni previste dalla legislazione penale e dalle leggi speciali in materia di falsità degli atti, con espresso riferimento all’impresa che rappresenta 

dichiara
I)	Forma di partecipazione (Barrare il riquadro del caso ricorrente) 
-	che l’operatore economico partecipa come:
•	IMPRESA SingolA; 
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO /CONSORZIO ORDINARIO/GEIE DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I  SEGUENTI OPERATORI:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDO RAGRUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	CONSORZIO STABILE DI cUI ALL’ART. 36 dEL CODICE DEI CONTRATTI TRA LE SEGUENTI  società consorziate (indicare le società consorziate candidate all’esecuzione della fornitura):
_____________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________

II)	REQUISITI DI IDONEITA’ PROFESSIONALE: Iscrizione presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura
•	che l’operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di _____________ (per le imprese con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di  appartenenza)  per la seguente l’attività: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
numero di iscrizione ______________________________________________________________
data di iscrizione _________________________________________________________________
durata della ditta  (data termine)  ____________________________________________________
•	che nel registro imprese c/o la Camera di Commercio risultano iscritti ed attualmente in carica:
(indicare:  il titolare nel caso di impresa singola,  tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice;  tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza per ogni altro tipo di società o consorzio;  tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali; tutti gli eventuali direttori tecnici)
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	
	Nato a                                  il		
	Nato a                                  il		
	Nato a                                  il		
	Nato a                                  il		
	Nato a                                  il		
	Nato a                                  il		
	Nato a                                  il		

III) Subappalto  (barrare la casella che interessa)
	che non intende avvalersi dell’istituto del subappalto; 
ovvero 
	che intende avvalersi dell’istituto del subappalto per una parte del servizio compresa nell’appalto (indicare le prestazioni che si intendono subappaltare):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
IV)   INSUSSISTENZA IN CAPO all’operatore economico DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL’ART. 38 DEL D.LGS.  163/2006 E SS.MM.II. -  (barrare la casella)
	che l’Impresa non incorre in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 38 del D.Lgs. 12/04/2006 n°163;
V)	Ottemperanza alla Legge n° 68/99 – collocamento obbligatorio (segnare con una crocetta la voce che interessa)  - N.B.: dovrà essere inequivocabilmente indicata la posizione della ditta rispetto ad una delle due  ipotesi, pena l’esclusione dalla gara :
 1)  per gli operatori economici che occupano non più di 15 dipendenti 
•	 DI NON ESSERE ASSOGGETTATO agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999;
2)  per gli operatori economici che occupano da 15 a 35 dipendenti e che  non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000
•	 DI NON ESSERE ASSOGGETTATO agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999;
3)	per gli operatori economici che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000:
•	 DI ESSERE OTTEMPERANTE agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999 e indica l’Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione:
Ufficio ______________________________________________________________________
Via/Piazza_____________________________n°_____Cap_________Città_______________
Tel.___________________fax __________________ 

VI)    Situazioni di controllo (barrare la casella che interessa)
•	 di NON trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile; 
•	Di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano rispetto all’impresa  in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile; 
•	Di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano rispetto all’impresa in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente.
VII) Presa visione dei documenti di gara: 
di aver preso visione della richiesta di offerta, del capitolato speciale  e dei relativi allegati pubblicati sui siti informatici dell’Arpas e della Regione Autonoma della Sardegna e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni in essi contenute; 
VIII) Accesso agli atti: (barrare la casella che interessa)
•	di autorizzare l’Agenzia, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs. 241/90, la “facoltà di accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
ovvero 
•	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le giustificazioni dei prezzi eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale con la seguente motivazione: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
IX) Trattamento dati: 
di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, e di essere informato che i dati personali  raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
X) Domicilio eletto per tutte le comunicazioni:
di autorizzare l’Agenzia ad inoltrare tutte le comunicazioni ai seguenti indirizzi:
Via/piazza: ______________________________________________________________________
Città __________________________ CAP _______________ Telefono _____________________
Fax_____________________________  Mail ___________________________________________
Indirizzo Posta Elettronica Certificata (Pec)______________________________________________

Data, ______________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE 

__________________________

(Avvertenza: allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto dichiarante.) 

 La presente dichiarazione sostitutiva  deve essere presentata:
1)	Dal titolare in caso di impresa individuale;
2)	dal legale rappresentante in caso di società che partecipa in forma singola;
3)	dal rappresentante legale di ciascun operatore che costituisce il R.T.I., il consorzio ordinari o GEIE, nel caso di operatore economico costituito da  soggetti riuniti o associati;
4)	dal legale rappresentante di ciascun operatore che costituirà il R.T.I. o il consorzio ordinario  nel caso di operatori economici costituiti da soggetti da riunirsi o associarsi  (costituendi); 
5)	dal rappresentante legale del consorzio stabile;
6)	dal rappresentante legale di ciascuna società consorziata, indicata quale esecutrice della prestazione, nel caso di  consorzi stabili.