Indagine di mercato propedeutica all'espletamento della procedura negoziata per l'affidamento dei lavori “Dipartimento Provinciale di Sassari – Lavori di sistemazione del piazzale interno”
Modello 1)
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 
 (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ……………………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................…………………………………………………………….…………..  Prov.….……. il ..........…………
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato ....................................................... (appartenente all’Unione Europea)
OVVERO: cittadino dello Stato…….................................................................................... e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani)
in qualità di (carica sociale) ……………………………………………………………………………………………
dell’Impresa …………………………………………………………………………..............................................................
con sede legale in Via/Piazza ………………………………………………………………………….…………… n. …….… 
Cap…………………….Città …………………………………………………………..………………Prov. ……………….….…
Tel. .………..……….…..……….. Fax .…………………….…..……….. E-mail ……………………………..………….……
con sede operativa in Via/Piazza …………………………………………………………………….……………… n. …….… 
Cap…………………….Città ……………………………………………..………………Prov. …………………………….….…
Tel. .…………….…..……….. Fax ……………...……….. E-mail ……………………………………………..………….……
con codice fiscale n……………………………………………………………………………………………………..………… 
con partita IVA n……………………………………………………………….………………………………………………….
Matricola azienda INPS ………………………………………………………………………………………………………….
Sede competente INPS …………………………..………………… Agenzia di ………………………………...……..…….
Codice ditta INAIL …………………………………………………………………………………………………………………
PAT INAIL …………………………..…………………………………………………………………..…………………
C.C.N.L applicato: ……………………………………………………………………………………………………….
Agenzia delle Entrate competente al rilascio della certificazione di regolarità rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse : 
(indicare l’Ufficio): ………………………………………………………………………………………..
(Indirizzo)via/Piazza……………………………………………..……n. ………………..Città:………………………
Telefono…………………………………………….… Fax…………………………………………………..

Dimensioni azienda (numero dipendenti):
segnare con una crocetta la voce che interessa
•	0-5
•	6-15
•	16-50
•	51-100
•	OLTRE 100

MANIFESTA
l’interesse della Ditta sopra generalizzata a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento dei lavori in oggetto, e a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto al propria personale responsabilità,

dichiara

I)	Forma di partecipazione (Barrare il riquadro del caso ricorrente) 
-	che l’operatore economico partecipa come:
•	IMPRESA SingolA; 
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO /CONSORZIO ORDINARIO/GEIE DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I  SEGUENTI OPERATORI:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDO RAGRUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI:____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________  
•	CONSORZIO STABILE DI cUI ALL’ART. 36 dEL CODICE DEI CONTRATTI TRA LE SEGUENTI  società consorziate (indicare le società consorziate candidate all’esecuzione della fornitura): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	_______________________________________________________________________
 	_______________________________________________________________________

II)	REQUISITI DI IDONEITA’ PROFESSIONALE

1.	Attestazione SOA/ARA (barrare la casella se in possesso di attestazione SOA/ARA)
•	che la Ditta sopra generalizzata possiede i requisiti di attestazione SOA / ARA, in corso di validità, per la categoria OG3 - Classifica 1  o superiore

2.	Iscrizione presso Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura
•	che l’operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ___________________   (per le imprese con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di  appartenenza)  per la seguente l’attività: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
numero di iscrizione _______________________________________________________________
data di iscrizione __________________________________________________________________
durata della ditta  (data termine) ______________________________________________________
•	che nel registro imprese c/o la Camera di Commercio risultano iscritti ed attualmente in carica:
(indicare:  il titolare nel caso di impresa singola,  tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice;  tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza per ogni altro tipo di società o consorzio;  tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali; tutti gli eventuali direttori tecnici)

Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		

3.	Possesso requisiti  di ordine tecnico organizzativo previsti dall’art 90 DPR 207/2010 (ex art 28 DPR 34/2000)
1.	aver eseguito direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del presente  avviso un importo lavori analoghi non inferiore all'importo del contratto da stipulare ;
2.	costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al quindici per cento dell'importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando; nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l'importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l'importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l'importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui al punto1;
3.	adeguata attrezzatura tecnica.

IV) Subappalto  (barrare la casella che interessa)
	che non intende avvalersi dell’istituto del subappalto; 
ovvero 
	che intende avvalersi dell’istituto del subappalto per una parte del servizio oggetto dell’appalto (indicare le prestazioni che si intendono subappaltare): ________________________
	______________________________________________________________________________
	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V) Presa visione dei documenti progettuali e del luogo di esecuzione (barrare la casella che interessa)  
•	di aver preso visione degli elaborati progettuali  e di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni in essi contenute
•	di essersi recato sul luogo di esecuzione e aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dell’offerta.
•	Di prendere visione del luogo di esecuzione e degli elaborati progettuali a seguito dell’invito a presentare offerta nella procedura negoziata

VI) di accettare senza alcuna riserva tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico relativo all’indagine di mercato di cui trattasi 

VII) Accesso agli atti: (barrare la casella che interessa)
	di autorizzare l’Agenzia, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs. 241/90, la “facoltà di accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
ovvero 
	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le giustificazioni dei prezzi eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi;
VIII) Trattamento dati: 
di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, e di essere informato che i dati personali  raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
IX) Domicilio eletto: 
di autorizzare l’Agenzia ad inoltrare tutte le comunicazioni al seguente indirizzo:
Indirizzo (via/piazza): _________________________________________________________________
Città ______________________________ CAP _______________ Telefono _____________________
Fax________________________________, Mail ___________________________________________
Indirizzo Posta Elettronica Certificata ______________________________________________________

Data ……………………………………..
IL DICHIARANTE
……………………………………………
Modalità di compilazione: la presente istanza, corredata da fotocopia del documento di identità del sottoscrittore, deve essere sottoscritta da: 

1)	dal titolare in caso di impresa individuale;
2)	dal legale rappresentante in caso di società che partecipa in forma singola;
3)  dal legale rappresentante dell’impresa capogruppo, se trattasi di raggruppamento temporaneo di impresa  già costituito, Consorzio ordinario o GEIE; 
4)  dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di raggruppamento temporaneo non ancora costituito; 
5)  dal rappresentante legale del Consorzio stabile.

Indagine di mercato propedeutica all'espletamento della procedura negoziata per l'affidamento dei lavori “Dipartimento Provinciale di Sassari – Lavori di sistemazione del piazzale interno”
Modello 1/bis)  
dichiarazioni in ordine all’assenza delle cause generali di esclusione
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________
IN QUALITA’ DI  ______________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
FAX _________________________________E-MAIL ________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 
DICHIARA
I) 	INSUSSISTENZA IN CAPO all’operatore economico DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AL COMMA 1, LETTERE a), d), e), f), g), h), i) l) m) ed m-quater) DELL’ART. 38 DEL D.LGS.  163/2006 E SS.MM.II.
1.	Di non trovarsi  in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), Codice dei Contratti);
2.	Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 38, comma 1, lett. d), Codice dei Contratti);
3.	Di non aver commesso gravi violazioni debitamente  accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio (art. 38, comma 1, lett. e), Codice dei Contratti);.
(n.b.:Si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell’art. 14, comma 1, del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm., fermo restando quanto previsto, con riferimento al settore edile, dall’art. 27, comma 1-bis, D.Lgs.81/2008).
4.	Di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f), Codice dei Contratti);
5.	Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. g), Codice dei Contratti); 
(n.b: Si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento  di imposte e tasse per un importo superiore all’importo  di cui all’art. 48-bis, commi 1 e 2-bis, del DPR n° 602/1973). 
6.	Non risulta a proprio carico l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 comma 10 del D.Lgs. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa dichiarazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti(art. 38, comma 1, lett. h), Codice dei Contratti);
7.	Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art 38, comma 1, lettera i) codice dei contratti); 
(n.b.:Si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del DURC  di cui all’art. 2, comma 2 del D.L. n° 210/2002, convertito, con modificazioni, dalla Legge n° 266/2002).
8. (barrare la casella che interessa):
•	per gli operatori economici che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che  non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000:
•	 DI NON ESSERE ASSOGGETTATO agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999;
•	per gli operatori economici che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000:
•	 DI ESSERE OTTEMPERANTE agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999 e indica l’Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione:
Ufficio ______________________________________________________________________
Via/Piazza_____________________________n°_____Cap_________Città_______________
Tel.___________________fax __________________ 
9.  che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (art. 38, comma 1, lett. m), Codice dei Contratti)
II) Cessazioni dalle cariche  (barrare la casella che interessa)
che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso:
•	 non è stato sostituito né è cessato dalla carica alcun soggetto con la carica di amministratore munito di poteri di rappresentanza;
•	 È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI :
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	

			
ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p;
•	È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI:
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	

			
che il soggetto ………………………………………………………………………., cessato nell’anno antecedente ha subito condanne relativamente a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ai sensi dell’art. …………………del codice di procedura penale nell’anno …………………..e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione

e che nei suoi confronti vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata mediante i seguenti atti concreti e tangibili:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III)  Situazioni di controllo (barrare la casella che interessa)
•	di NON trovarsi rispetto ad alcun soggetto in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente; 

•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla gara di soggetti rispetto ai quali si trova in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;

•	di essere a conoscenza della partecipazione alla gara dei soggetti di seguito indicati rispetto ai quali si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data ……………………………………..
IL DICHIARANTE
……………………………………………

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Indagine di mercato propedeutica all'espletamento della procedura negoziata per l'affidamento dei lavori “Dipartimento Provinciale di Sassari – Lavori di sistemazione del piazzale interno”
Modello 1/ter 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA, ex art. 38, lett. b) , c) e m-ter)  D.LGS 163/2006 e art. 32 quater c.p.
IL SOTTOSCRITTO ________________________________________________________________________
NATO A ____________________________________________________ IL _________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA __________________________________________
IN QUALITA’ DI  _________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ______________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ________________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _____________________________________________________
FAX _____________E-MAIL _______________________CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 

DICHIARA ED ATTESTA

1.	Che non sussistono a proprio carico  procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575 (art. 38, comma 1, lett. b), Codice dei Contratti);
2.	 (barrare la casella che interessa)
•	Che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p;.
ovvero
•	 Di aver subito condanne relativamente a :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno ………………… e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti anche il beneficio della non menzione

3.	che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991 n° 152, convertito dalla legge 12/07/1991 n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara;

Data ________________________
IL DICHIARANTE

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Indagine di mercato propedeutica all'espletamento della procedura negoziata per l'affidamento dei lavori “Dipartimento Provinciale di Sassari – Lavori di sistemazione del piazzale interno”
Modello 1/quater 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEI SOGGETTI CESSATI
IL SOTTOSCRITTO __________________________________________________________________________
NATO A ______________________________________________________ IL _________________________
RESIDENTE A ___________________________IN VIA/PIAZZA _______________________________________
CESSATO DALLA CARICA DI  __________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 
DICHIARA ED ATTESTA
che non sussistono a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 Codice Procedura Penale;

che non sussistono sentenze di condanna passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;

ovvero (in caso di  condanne definitive):

•	Di aver subito condanne relativamente a …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno ………………… e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti anche il beneficio della non menzione

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
FIRMA

Data _______________________________			____________________________

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Indagine di mercato propedeutica all'espletamento della procedura negoziata per l'affidamento dei lavori “Dipartimento Provinciale di Sassari – Lavori di sistemazione del piazzale interno”
Modello 2 
SOLO PER I R.T.I./CONSORZI DA COSTITUIRE

1)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
2)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
3)	Il Sig.___________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
4)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
5)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa ______________________________________________

DICHIARANO
1.	Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto in Raggruppamento Temporaneo di Impresa / Consorzio ordinario/geie, ai sensi dell’art.37 del d.lgs. n. 163/2006;
2.	Di voler eseguire il servizio oggetto di gara con le seguenti modalità:
Capogruppo:__________________________________________________________________
Quota di partecipazione al raggruppamento: __________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Quota di partecipazione al raggruppamento: __________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Quota di partecipazione al raggruppamento: __________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Quota di partecipazione al raggruppamento: __________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Quota di partecipazione al raggruppamento: __________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.	Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’Impresa qualificata come capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;

4.	Di nominare fin d’ora MANDATARIA/CAPOGRUPPO  la seguente Impresa:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data  _______________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI  DEGLI OPERATORI
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti

Indagine di mercato propedeutica all'espletamento della procedura negoziata per l'affidamento dei lavori “Dipartimento Provinciale di Sassari – Lavori di sistemazione del piazzale interno”
Modello 3
AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIATA
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Impresa …………………………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..……….... Via …………………………………………………. n°……….
C.F. n° ……………………………………… tel. ………………………………… fax ……………………………
capogruppo (se tale) …………………………………………………………………………………
Memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
1.	    di volersi avvalere dell’operatore economico (indicare i dati identificativi)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
per il requisito relativo alla capacità tecnico-organizzativa di cui all’art. 5 dell’avviso:

•	Si elencano i contratti relativi ai servizi analoghi a quelli oggetto dell’appalto, eseguiti nel quinquennio antecedente la pubblicazione del presente bando,  dei quali ci si vuole avvalere:

Lavori	Pubblica Amministrazione/Soggetti privati	Importo contratto (Euro)	

			

			
2.	di allegare alla presente il contratto, in originale o copia autentica ai sensi dell’art. 18 del D.P.R. n. 445/2000, redatto utilizzando preferibilmente il modello 3/bis in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti dell’offerente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie, dettagliatamente indicate, per tutta la durata dell’appalto e del valore economico di ciascuna di esse.

Data ..........................................
IL DICHIARANTE
.............................................

(Nel caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto può essere presentata dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale rappresentante attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo). 

Indagine di mercato propedeutica all'espletamento della procedura negoziata per l'affidamento dei lavori “Dipartimento Provinciale di Sassari – Lavori di sistemazione del piazzale interno”
Modello 3-bis
Schema CONTRATTO DI AVVALIMENTO 
TRA
L’operatore Economico ………………………………………………………………………………………..…
E
L’operatore Economico …………………………………………………………………………………………..
Premesso che:
-	l’impresa  ………………………………………… intende concorrere alla gara per l’affidamento del dei “lavori di sistemazione del piazzale interno del Dipartimento Provinciale di Sassari” oggetto del presente avviso bandito dall’Agenzia per la Protezione dell’Ambiente della Sardegna;
-	l’impresa …………………………………………. intende utilizzare lo strumento dell’avvalimento per i requisiti relativi alla capacità tecnico-organizzativa di cui all’art. 5 dell’avviso 

Tutto ciò premesso, tra i predetti operatori economici si conviene e stipula quanto segue:
1.	In relazione all’appalto ……………………………..…… bandito da ……………………….. l’Operatore Economico ……………………………….…., nella sua qualità di impresa ausiliaria, si impegna a mettere a disposizione dell’Operatore Economico……………………………………., ai fini della partecipazione alla gara per l’affidamento di detto appalto la sua capacità economico/finanziaria e/o tecnico/organizzativa  …………………….…..………. nonché tutte le risorse, nessuna esclusa per consentire l’esecuzione dei lavori.
2.	L’impegno, di cui al punto precedente, decorre dalla data del presente contratto ed è assunto per l’intera durata dell’appalto.
3.	L’impresa ausiliaria ………………………...…….. assume con il presente contratto la responsabilità solidale con l’impresa ausiliata ……………..…………………… nei confronti della stazione appaltante ………………….…………..…, relativamente alle prestazioni oggetto del contratto……………………………………………………………………………………………………….
4.	L’impresa ausiliaria ………………….………………, con il presente contratto, dà all’impresa ……………………………………………………..……. piena assicurazione circa il proprio possesso di tutti i requisiti necessari ed in particolare:
a.	Requisiti di capacita economico/finanziaria
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….……………..… (elencazione)
b.	Requisiti di capacità tecnico organizzativa 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..……………….… (elencazione)
c.	Requisiti generali di cui all’art. 38 D.Lgs 163/2006 e ss.mm.ii., nonché di ogni altro requisito previsto dalla legislazione vigente;
d.	insussistenza delle preclusioni previste dalla normativa antimafia.

Indagine di mercato propedeutica all'espletamento della procedura negoziata per l'affidamento dei lavori “Dipartimento Provinciale di Sassari – Lavori di sistemazione del piazzale interno”
Modello 4 
AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Impresa ausiliaria ……………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………………………… n° …….
C.F. n° …………………………………….., tel. ………………………………… fax ….…………………………;
valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 49, comma 1, lett. d) ed e)  codice dei Contratti
DICHIARA
1.	di non avere altri procedimenti di avvalimento in corso;
2.	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del Codice dei Contratti con una delle altre imprese che partecipano alla gara (art. 49, comma 2, lett. e), Codice dei Contratti).
Data ..........................................							 IL DICHIARANTE
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti