Author: AMereu
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Company: ARPA Sardegna

DO
•	Spett.le  ARPAS – Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente della Sardegna 
Servizio Patrimonio, provveditorato, economato
Via Contivecchi, 7
09122 CAGLIARI

ANDA 

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI REDAZIONE DELLE PRATICHE PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI (CPI) PER ALCUNE ATTIVITA’ SVOLTE DA ARPAS (CPV 71317100-4).

(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ……………………………………………………..……………………………………………………….…………
nato a ....................…………………………………………………………….…………..  Prov.….……. il ..........…….………
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato ....................................................... (appartenente all’Unione Europea)
nella sua qualità di  legale rappresentante              
dello studio/società………………………………………………………………….................................................................
con sede legale in Via/Piazza ………………………………………………………………………….…………… n. …….… 
Cap…………………….Città…………………………………………………………..………………Prov. ……………….….…
Tel. .………..……….…..……….. Fax .…………………….…..……….. E-mail ……………………………..………….……
con sede operativa in Via/Piazza …………………………………………………………………….……………… n. …….… 
Cap…………………….Città……………………………………………..………………Prov. …………………………….….…
Tel. .…………….…..……….. Fax ……………...……….. E-mail ……………………………………………..………….….…
con codice fiscale n……………………………………………………………………………………………………..…..……… 
con partita IVA n……………………………………………………………….…………………………………………………....

CHIEDE 

Di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 

DICHIARA

1.	Che partecipa come:  
   PROFESSIONISTA SINGOLO;   

  ASSOCIAZIONE DI PROFESSIONISTI (nelle forme di cui alla L. 23/11/1939 n° 1815 e ss.mm.ii.):
~~___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;~~

2.	di non trovarsi in una delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii.
3.	di essere iscritto nell’Elenco dei Professionisti Antincendio di cui alla L. 818/1984
Codice numero ________________________________________________________________________
data di iscrizione ___________________________________________________________________________

4.	che la suddetta iscrizione nell’Elenco dei Professionisti Antincendio di cui alla L. 818/1984 alla data di pubblicazione del presente Avviso di manifestazione di interesse non risulta essere in sospensione;
5.	di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, e di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
6.	di autorizzare l’Agenzia ad inviare tutte le comunicazioni relative alla presente procedura, compresa la lettera d’invito ed i relativi allegati al seguente indirizzo:
Indirizzo (via/piazza): ____________________________________________________________________________
Città ______________________________ CAP _______________ Telefono _______________________________
Fax________________________________, Mail _____________________________________________________
Indirizzo Posta Elettronica Certificata _______________________________________________________________

Luogo e data

_____________________________ 						
             ll Dichiarante

_________________________
                    (Timbro e firma leggibile)

[Allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità del sottoscrittore]