(in carta libera) 

OGGETTO:   Affidamento del servizio di somministrazione di lavoro temporaneo per 6 mesi - ai sensi del D. Lgs. 10 settembre 2003 n° 276 e s.m.i.  -  
	CIG 0493217789 – Importo presunto a base di gara € 92.000,00 + iva

Il sottoscritto ________________________________________________________________________
nato a _________________________ Prov ________ il ________________________ cittadino italiano 
ovvero cittadino dello Stato ________________________________ (appartenente all’Unione Europea) 
ovvero cittadino dello Stato ______________________ e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori 
ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani) 
in qualità di (carica sociale) ____________________________________________________________
dell’Impresa ________________________________________________________________________ 
con sede legale in Via/Piazza __________________________________________________________ Cap _________ Città __________________________ Prov. _________________________________
Telefono ___________________________________________________________________________
Fax _________________ E-mail ________________________________________________________ 
con sede operativa in Via/Piazza __________________________________n. ___________________ 
Cap _________ Città ___________________ Prov. ________________________________________ 
Telefono __________________________________________________________________________
Fax _________________. E-mail _______________________________________________________ 
con codice fiscale ___________________________________________________________________ 
con partita IVA _____________________________________________________________________ 
Matricola azienda INPS _______________________________________________________________ 
Sede competente INPS __________________________________ Agenzia di ___________________
Codice ditta INAIL ___________________________________________________________________
PAT INAIL _________________________________________________________________________ 
Agenzia delle Entrate competente al rilascio della certificazione di regolarità rispetto agli obblighi 
relativi al pagamento delle imposte e tasse : (indicare l’ufficio) _________________________________
Via/Piazza __________________________________________________ n._____________________
Telefono _______________________ Fax _______________________________________________ 
Dimensioni azienda (indicare il numero dei dipendenti): n. ___________________________________
C.C.N.L. (Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro) applicato: ________________________________
(segnare con una crocetta la voce che interessa) 

. Edilizia 
. Altri settori: ______________________________________________________ (specificare il settore)

ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445, sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole delle sanzioni previste dalla legislazione penale e dalle leggi speciali in materia di falsità degli atti, con espresso riferimento all’impresa che rappresenta 

DICHIARA

a)	che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ________________________ (per le imprese con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza) per la seguente attività: _______________________________________________
______________________________________________________________________________numero di iscrizione ______________________________________________________________
data di iscrizione ________________________________________________________________
durata della ditta:  data termine ____________________________________________________

b) che l’Impresa non incorre in alcuna delle cause di esclusione previste dall’art. 38 del D.Lgs. 12/04/2006 n°163; 

c)  che l’Impresa: (segnare con una crocetta la voce che interessa) 
N.B.: dovrà essere indicata obbligatoriamente la posizione dell’operatore economico rispetto ad una delle tre  ipotesi ( 1, 2 o 3)

1)	(avente un numero di dipendenti pari o superiore a 15 unità)
è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili – art. 17 della Legge 12/3/1999 n. 68; e indica l’ Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione: 
       _____________________________ Via/Piazza _______________________________n° _____ 
       c.a.p.________città__________________Tel.___________________fax __________________ 
ovvero
 2) è in condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzione obbligatorie in    ottemperanza alle norme della Legge 12/3/1999 n. 68, in quanto, pur avendo un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35, non ha proceduto ad assunzioni di personale dopo la data del 18/1/2000; 
ovvero 
.    3)	 ha un numero di dipendenti inferiore a 15 e, pertanto, non è tenuta all’applicazione della Legge 12/3/1999 n.68. 
d)   che l’impresa: (segnare con una crocetta la voce che interessa) 
o	non si trova, con altri partecipanti alla presente procedura, in una situazione di controllo di cui all’art.  2359 del codice civile; 
o	si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. con la Società (specificare) ______________________________ concorrente alla presente procedura, ed ha formulato autonomamente l’offerta; pertanto, a dimostrazione che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta, allega alla presente – in busta chiusa – adeguata documentazione;
e)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le prescrizioni contenute nella richiesta di offerta e nel Capitolato prestazionale; di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l’offerta economica formulata; 
f)  in possesso di Autorizzazione Ministeriale rilasciata ai sensi dell’art. 4 comma 1 del D.Lgs 276/2003 – indicare gli estremi dell’Autorizzazione _______________________________________;
g) che ogni comunicazione ad ogni effetto di legge potrà essere inviata al seguente numero di fax ___________________ o all’indirizzo di posta elettronica _________________________________; 
h)  	di essere informato, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Data, 								IL LEGALE RAPPRESENTANTE
								                  Firma
								____________________________

Avvertenza: allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto dichiarante