Facsimile modello orientativo e  non obbligatorio di
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE UNICA
da inserire nella Busta A “Documentazione Amministrativa”
[In caso di costituende RTI/consorzi/GEIE la domanda dovrà essere compilata da ciascun partecipante al raggruppamento. In caso di RTI, Consorzio o GEIE già costituiti, dovrà essere compilata dal solo Mandatario]

Procedura aperta ai sensi dell’art. 55, comma 5, del d.lgs. n. 163/2006, nonché 17, comma 4, lettera a), della Legge Regionale 7 agosto 2007 n. 5

Domanda di partecipazione alla gara
Il sottoscritto		
nato a		il		
residente a		via		
Codice fiscale		
in qualità di	(legale rappresentante o procuratore speciale)	
dell’impresa/ente		
con sede in		via		
Partita IVA 
o Codice Fiscale.		
telefono		fax		
e-mail		

Chiede
di partecipare alla procedura di gara aperta per l’affidamento del servizio denominato
STUDIO SCIENTIFICO PROPEDEUTICO ALLA PROPOSTA DI  AMPLIAMENTO E RIPERIMETRAZIONE A TERRA ED A MARE DEL SIC ITB032228 “IS ARENAS” 
come:
	 Impresa singola

	 Capogruppo del seguente raggruppamento di imprese o Consorzio o GEIE:

	 Mandante del seguente raggruppamento di imprese o Consorzio o GEIE:

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 38 del citato D.P.R.
Dichiara
1) per i soggetti di cui agli artt. 34 e 37, c. 8, del D. Lgs. 163/2006 e s. m. i.
 che l’impresa		
è iscritta al registro delle imprese* presso la Camera di Commercio di		
n. di iscrizione		data di iscrizione 		
forma giuridica		
oggetto sociale		

(*o registro equivalente per imprese con sede all’estero)

I nominativi dei soggetti: 
-	titolare e direttore tecnico, in caso di impresa individuale
-	soci e direttore tecnico, in caso di società in nome collettivo
-	soci accomandatari e direttore tecnico, in caso di società in accomandita semplice
-	amministratori muniti di potere di rappresentanza e direttore tecnico per tutte le altre società
Nominativo	Codice fiscale	Qualifica	

			

			
					
2) che:
  	la Cooperativa è iscritta all’Albo Nazionale delle Cooperative di cui all’art. 15 del d.lgs. 	220/2002
  	non si tratta di Cooperativa

3)	di aver esaminato in ogni sua parte il capitolato d’oneri, di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione del prezzo

4)	di accettare espressamente, incondizionatamente e senza riserva alcuna, tutte e nessuna esclusa, le clausole, le pattuizioni, le disposizioni e le procedure previste dal presente capitolato d’oneri

5)	di adempiere, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa in materia

6)	che l’impresa:
	 è in regola con l’applicazione della L. 68/99
	 non è soggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/99

7)	di non trovarsi nelle condizioni ostative previste dalla L. 55/1990

8)	di non aver concorso allo stesso appalto singolarmente, in RTI o in consorzi o GEIE, con altre società o imprese o con rapporti di collegamento o controllo ai sensi dell’art. 2359 c.c.; in alternativa, allega la dichiarazione in conformità a quanto richiesto nell’art. 38, comma 1, lettera m-quater del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i

9)	l’insussistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lett. a), d), e), f), g), h), i), l), m-bis) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.

10)	di aver realizzato negli ultimi tre esercizi finanziari (2007-2009) un fatturato globale di impresa (intendendosi per questo l’importo risultante esclusivamente dalle fatture emesse) complessivamente non inferiore a euro 80.000,00 (IVA esclusa) 
	 singolarmente
	 cumulativamente, unitamente alle altre imprese raggruppate o consorziate

11)	di aver realizzato nell'ultimo triennio (2007-2009) i seguenti servizi relativi ad attività di studi naturalistici e/o monitoraggi di habitat e specie e/o redazione di piani di gestione dei SIC e/o ZPS e/o studi e valutazioni ambientali  e/o piani dei parchi e/o piani territoriali in favore di enti pubblici con un fatturato non inferiore a euro 50.000,00 (IVA esclusa) 

Servizio	Ente pubblico committente 	Periodo di realizzazione	Importo in Euro	
 ……………………………				

				

	Il requisito è posseduto:	
	 singolarmente
	 cumulativamente, unitamente alle altre imprese raggruppate o consorziate

12)	di impegnarsi a conferire, nell’eventualità di aggiudicazione della gara, mandato collettivo speciale con rappresentanza all’ impresa 						 indicata e qualificata come capogruppo

13)	di impegnarsi ad effettuare il servizio alle condizioni previste dal capitolato d’oneri ed a mantenere invariato il prezzo offerto per tutta la durata del contratto

14)	di impegnarsi a mantenere, per tutta la durata del servizio, nel gruppo di lavoro le figure professionali così come descritte all’art. 5) del bando per quanto riguarda l’offerta base e all’art.7) del bando per quanto riguarda l’eventuale offerta migliorativa

Luogo e data  							
								Firma del legale rappresentante

Allega: copia del documento di identità in corso di validità