Fornitura materiali diagnostici per la linea microbiologica da destinare ai laboratori Dipartimenti ARPAS
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 
 (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ……………………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................…………………………………………………………….…………..  Prov.….……. il ..........…………
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato ....................................................... (appartenente all’Unione Europea)
OVVERO: cittadino dello Stato…….................................................................................... e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani)
in qualità di (carica sociale) ……………………………………………………………………………………………
dell’Impresa …………………………………………………………………………..............................................................
con sede legale in Via/Piazza ………………………………………………………………………….…………… n. …….… 
Cap…………………….Città …………………………………………………………..………………Prov. ……………….….…
Tel. .………..……….…..……….. Fax .…………………….…..……….. E-mail ……………………………..………….……
con sede operativa in Via/Piazza …………………………………………………………………….……………… n. …….… 
Cap…………………….Città ……………………………………………..………………Prov. …………………………….….…
Tel. .…………….…..……….. Fax ……………...……….. E-mail ……………………………………………..………….……
con codice fiscale n……………………………………………………………………………………………………..………… 
con partita IVA n……………………………………………………………….………………………………………………….
Matricola azienda INPS ………………………………………………………………………………………………………….
Sede competente INPS …………………………..………………… Agenzia di ………………………………...……..…….
Codice ditta INAIL …………………………………………………………………………………………………………………
PAT INAIL …………………………..…………………………………………………………………..…………………
C.C.N.L applicato: ……………………………………………………………………………………………………….
Agenzia delle Entrate competente al rilascio della certificazione di regolarità rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse : 
(indicare l’Ufficio): ………………………………………………………………………………………………....
(Indirizzo)via/Piazza……………………………………………..……n. ………………..Città:………………………
Telefono…………………………………………….… Fax…………………………………………………..

Mail …………………………………………..

Dimensioni azienda (numero dipendenti):
segnare con una crocetta la voce che interessa
•	0-5
•	6-15
•	16-50
•	51-100
•	OLTRE 100
A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47, 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 
dichiara
I)	Forma di partecipazione (Barrare il riquadro del caso ricorrente) 
-	che l’operatore economico partecipa come:
•	IMPRESA SingolA; 
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO /CONSORZIO ORDINARIO/GEIE DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I  SEGUENTI OPERATORI:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDO RAGRUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI:____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________  
•	CONSORZIO STABILE DI cUI ALL’ART. 36 dEL CODICE DEI CONTRATTI TRA LE SEGUENTI  società consorziate (indicare le società consorziate candidate all’esecuzione della fornitura): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	
II)	che intende presentare offerta per i seguenti lotti:………………………………. 
III)	REQUISITI DI IDONEITA’ PROFESSIONALE
1.	Iscrizione presso Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura
•	che l’operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ___________________   (per le imprese con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di  appartenenza)  per la seguente l’attività: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
numero di iscrizione _______________________________________________________________
data di iscrizione __________________________________________________________________
durata della ditta  (data termine) ______________________________________________________
•	che nel registro imprese c/o la Camera di Commercio risultano iscritti ed attualmente in carica:
(indicare:  il titolare nel caso di impresa singola,  tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice;  tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza per ogni altro tipo di società o consorzio;  tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali; tutti gli eventuali direttori tecnici)
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
IV) Subappalto  (barrare la casella che interessa)
	che non intende avvalersi dell’istituto del subappalto; 
ovvero 
	che intende avvalersi dell’istituto del subappalto per una parte della fornitura oggetto dell’appalto (indicare le prestazioni che si intendono subappaltare): ________________________
	______________________________________________________________________________
	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V) Presa visione dei documenti di gara: 
 di aver preso visione del bando di gara, del relativo disciplinare e del capitolato speciale d’appalto e di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni in essi contenute;
VI) Accesso agli atti: (barrare la casella che interessa)
	di autorizzare l’Agenzia, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs. 241/90, la “facoltà di accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
ovvero 
	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le parti relative alla documentazione tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione della stessa, ovvero delle giustificazioni  dei prezzi eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi;
VII) Trattamento dati: 
di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, e di essere informato che i dati personali  raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
VIII) Domicilio eletto: 
di autorizzare l’Agenzia ad inoltrare tutte le comunicazioni al seguente indirizzo:
Indirizzo (via/piazza): _________________________________________________________________
Città ______________________________ CAP _______________ Telefono _____________________
Fax________________________________, Mail ___________________________________________
Indirizzo Posta Elettronica Certificata ______________________________________________________

Data ……………………………………..
IL DICHIARANTE
……………………………………………
Modalità di compilazione: la presente istanza, corredata da fotocopia del documento di identità del sottoscrittore, deve essere sottoscritta da: 

1)	titolare in caso di impresa individuale;
2)	legale rappresentante in caso di società che partecipa in forma singola;
3) legale rappresentante dell’impresa capogruppo, se trattasi di raggruppamento temporaneo di impresa  già costituito, Consorzio ordinario o GEIE; 
4) legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di raggruppamento temporaneo non ancora costituito; 
5) rappresentante legale del Consorzio stabile.

Fornitura materiali diagnostici per la linea microbiologica da destinare ai laboratori Dipartimenti ARPAS
Modello 1/bis)  
dichiarazioni in ordine all’assenza delle cause generali di esclusione
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________
IN QUALITA’ DI  ______________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
FAX _________________________________E-MAIL ________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 
DICHIARA
I) 	INSUSSISTENZA IN CAPO all’operatore economico DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AL COMMA 1, LETTERE a), d), e), f), g), h), i) l) m) ed m-quater) DELL’ART. 38 DEL D.LGS.  163/2006 E SS.MM.II.
1.	Di non trovarsi  in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), Codice dei Contratti);
2.	Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 38, comma 1, lett. d), Codice dei Contratti);
3.	Di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Lavori Pubblici (art. 38, comma 1, lett. e), Codice dei Contratti);
4.	Di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f), Codice dei Contratti);
5.	Di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. g), Codice dei Contratti;
6.	Di non aver reso, nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Lavori Pubblici (art. 38, comma 1, lett. h), Codice dei Contratti);
7.	Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. i), Codice dei Contratti);
8. (barrare la casella che interessa):
•	per gli operatori economici che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che  non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000:
•	 DI NON ESSERE ASSOGGETTATO agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999;
•	per gli operatori economici che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000:
•	 DI ESSERE OTTEMPERANTE agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999 e indica l’Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione:
Ufficio ______________________________________________________________________
Via/Piazza_____________________________n°_____Cap_________Città_______________
Tel.___________________fax __________________ 
9.  che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (art. 38, comma 1, lett. m), Codice dei Contratti)
II) Cessazioni dalle cariche  (barrare la casella che interessa)
che nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del presente avviso:
•	 non è stato sostituito né è cessato dalla carica alcun soggetto con la carica di amministratore munito di poteri di rappresentanza;
•	 È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI :
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	

			
ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p;
•	È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI:
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	

			
che il soggetto ………………………………………………………………………., cessato nel triennio ha subito condanne relativamente a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ai sensi dell’art. …………………del codice di procedura penale nell’anno…………………..e di aver (indicare se patteggiato, estinto o altro. Vedi quanto previsto agli artt. 2.4 e 2.5 del Disciplinare di gara):
………………………………………………………………………………………………………………………………………;

e che nei suoi confronti sono stati adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, di seguito dettagliati (si allegano i relativi atti e misure di dissociazione):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III)    Situazioni di controllo (barrare la casella che interessa)
•	di NON trovarsi rispetto ad altro partecipante alla gara in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile; 
•	di trovarsi rispetto ad altro partecipante alla gara in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e/o in qualsiasi relazione di fatto che peraltro non comporta  l’imputabilità dell’offerta formulata ad un unico centro decisionale; i  concorrenti con cui sussiste tale situazione sono i seguenti (allegare eventualmente relativo elenco):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data ……………………………………..
IL DICHIARANTE
……………………………………………

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

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Modello 1/ter 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA, ex art. 38, lett. b) , c) e m-ter)  D.LGS 163/2006 e art. 32 quater c.p.
IL SOTTOSCRITTO ________________________________________________________________________
NATO A ____________________________________________________ IL _________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA __________________________________________
IN QUALITA’ DI  _________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ______________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ________________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _____________________________________________________
FAX _____________E-MAIL _______________________CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 

DICHIARA ED ATTESTA
1.	Che non sussistono a proprio carico  procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575 (art. 38, comma 1, lett. b), Codice dei Contratti);
2.	(barrare la casella che interessa)
•	Che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p;.
ovvero
•	 Di aver subito condanne relativamente a :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno ………………… e di aver (Indicare se patteggiato, estinto o altro. Vedi art.3.5 del Disciplinare di gara)
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.	che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991 n° 152, convertito dalla legge 12/07/1991 n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nei tre anni antecedenti la pubblicazione del bando di gara;

Data ________________________
IL DICHIARANTE

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

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Modello 1/quater 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEI SOGGETTI CESSATI
IL SOTTOSCRITTO __________________________________________________________________________
NATO A ______________________________________________________ IL _________________________
RESIDENTE A ___________________________IN VIA/PIAZZA _______________________________________
CESSATO DALLA CARICA DI  __________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 
DICHIARA ED ATTESTA
che non sussistono a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 Codice Procedura Penale;

che non sussistono sentenze di condanna passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;

ovvero (in caso di  condanne definitive):

•	Di aver subito condanne relativamente a …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno ………………… e di aver (vedi art.3.5 del Disciplinare di gara)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

FIRMA

Data _______________________________			____________________________

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

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Modello 2 
SOLO PER I R.T.I./CONSORZI DA COSTITUIRE

1)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
2)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
3)	Il Sig.___________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
4)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
5)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa ______________________________________________

DICHIARANO
1.	Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto in Raggruppamento Temporaneo di Impresa / Consorzio ordinario/geie, ai sensi dell’art.37 del d.lgs. n. 163/2006;
2.	Di voler eseguire la fornitura oggetto di gara con le seguenti modalità:
Capogruppo:__________________________________________________________________
Quota di partecipazione al raggruppamento:__________________________________________
Parte della fornitura che verrà assunta:______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Quota di partecipazione al raggruppamento: __________________________________________
Parte della fornitura che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Quota di partecipazione al raggruppamento: __________________________________________
Parte della fornitura che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Quota di partecipazione al raggruppamento: __________________________________________
Parte della fornitura che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Quota di partecipazione al raggruppamento: __________________________________________
Parte della fornitura che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.	Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’Impresa qualificata come capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;

4.	Di nominare fin d’ora MANDATARIA/CAPOGRUPPO  la seguente Impresa:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data  _______________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI  DEGLI OPERATORI
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti

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Modello 3
AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIATA
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Impresa …………………………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..……….... Via …………………………………………………. n°……….
C.F. n° ……………………………………… tel. ………………………………… fax ……………………………
capogruppo (se tale) …………………………………………………………………………………
Memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
1.	di volersi avvalere dell’operatore economico (indicare i dati identificativi)
 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

per il requisito relativo alla capacità economica e finanziaria di cui all’art. 4 del disciplinare:

a)	Fatturato GLOBALE  del quale ci si vuole avvalere € ______________________________
b)	Fatturato SPECIFICO del quale ci si vuole avvalere €______________________________
2.	    di volersi avvalere dell’operatore economico (indicare i dati identificativi)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
per il requisito relativo alla capacità tecnico-organizzativa di cui all’art. 5 del disciplinare:
•	Si elencano i contratti relativi alle forniture analoghe a quelle oggetto dell’appalto, eseguite nel triennio antecedente la pubblicazione del presente bando,  delle quali ci si vuole avvalere:

Oggetto dei contratti	Pubblica Amministrazione/Soggetti privati	Importo contratto (Euro)	

			

			
3.	di allegare alla presente il contratto, in originale o copia autentica ai sensi dell’art. 18 del D.P.R. n. 445/2000, redatto utilizzando preferibilmente il modello 3/bis in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti dell’offerente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie, dettagliatamente indicate, per tutta la durata dell’appalto e del valore economico di ciascuna di esse.

Data ..........................................
IL DICHIARANTE
.............................................

(Nel caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto può essere presentata dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale rappresentante attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo). 

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Modello 3-bis
Schema CONTRATTO DI AVVALIMENTO 
TRA
L’operatore Economico ………………………………………………………………………………………..…
E
L’operatore Economico …………………………………………………………………………………………..
Premesso che:
-	l’impresa  ………………………………………… intende concorrere alla gara per l’affidamento della fornitura oggetto di gara bandita dall’Agenzia per la Protezione dell’Ambiente della Sardegna;
-	la gara in questione prevede l’affidamento in appalto della fornitura di materiali diagnostici per la linea microbiologica da destinare ai laboratori ARPAS;
-	l’impresa …………………………………………. intende utilizzare lo strumento dell’avvalimento, come previsto dal relativo disciplinare di gara, non essendo in  possesso dei: 
(barrare il riquadro del/dei casi ricorrenti)  
•	requisiti relativi alla capacità economica e finanziaria di cui all’art. 3 del disciplinare 
ovvero
•	requisiti relativi alla capacità tecnico-organizzativa di cui all’art. 4 del disciplinare 

Tutto ciò premesso, tra i predetti operatori economici si conviene e stipula quanto segue:
1.	In relazione all’appalto ……………………………..…… bandito da ……………………….. l’Operatore Economico ……………………………….…., nella sua qualità di impresa ausiliaria, si impegna a mettere a disposizione dell’Operatore Economico……………………………………., ai fini della partecipazione alla gara per l’affidamento di detto appalto la sua capacità economico/finanziaria e/o tecnico/organizzativa  …………………….…..………. nonché tutte le risorse, nessuna esclusa per consentire l’esecuzione della fornitura.
2.	L’impegno, di cui al punto precedente, decorre dalla data del presente contratto ed è assunto per l’intera durata dell’appalto.
3.	L’impresa ausiliaria ………………………...…….. assume con il presente contratto la responsabilità solidale con l’impresa ausiliata ……………..…………………… nei confronti della stazione appaltante ………………….…………..…, relativamente alle prestazioni oggetto del contratto……………………………………………………………………………………………………….
4.	L’impresa ausiliaria ………………….………………, con il presente contratto, dà all’impresa ……………………………………………………..……. piena assicurazione circa il proprio possesso di tutti i requisiti necessari ed in particolare:
a.	Requisiti di capacita economico/finanziaria
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….……………..… (elencazione)
b.	Requisiti di capacità tecnico organizzativa 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..……………….… (elencazione)
c.	Requisiti generali di cui all’art. 38 D.Lgs 163/2006, nonché di ogni altro requisito previsto dalla legislazione vigente;
d.	insussistenza delle preclusioni previste dalla normativa antimafia.

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Modello 4 
AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Impresa ausiliaria ……………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………………………… n° …….
C.F. n° …………………………………….., tel. ………………………………… fax ….…………………………;
valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 49, comma 1, lett. d) ed e)  codice dei Contratti
DICHIARA
1.	di non avere altri procedimenti di avvalimento in corso;
2.	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del Codice dei Contratti con una delle altre imprese che partecipano alla gara (art. 49, comma 2, lett. e), Codice dei Contratti).
Data ..........................................							 IL DICHIARANTE
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti
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Modello 5
Dichiarazione requisiti economico finanziari E TECNICO ORGANIZZATIVI
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 )
Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Operatore Economico ………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………………………… n° …….
C.F. n° …………………………………….., tel. ………………………………… fax ….…………………………
P.IVA N…………………………………………………………………………………………………………………

DICHIARA
A)  di aver realizzato complessivamente un fatturato globale di impresa, negli ultimi tre esercizi finanziari (2007-2008-2009), approvati alla data di pubblicazione del bando di gara, per complessivi:
Totale fatturato globale nel triennio 	

€ _________________________________________
	
NB: 
In caso di imprese singole, pena l’esclusione, l’importo del fatturato globale deve essere almeno pari a due volte l’importo a base d’asta.
n caso di raggruppamenti, pena l’esclusione, il mandatario dovrà essere in possesso di un fatturato globale almeno pari al 40% del requisito richiesto per le imprese che partecipano in forma singola, e il/i mandante/i dovrà/anno essere in  possesso di un fatturato globale almeno pari al 10%, fermo restando che il raggruppamento nel suo complesso deve possedere il 100% del requisito richiesto;

B)  di aver realizzato, complessivamente negli ultimi tre esercizi finanziari, approvati alla data di pubblicazione del bando di gara, un fatturato specifico per l’esecuzione di forniture analoghe a quelle oggetto di gara per complessivi:

Totale fatturato specifico nel triennio	

€ _________________________________________
	
NB: 
In caso di imprese singole, pena l’esclusione, l’importo del fatturato specifico per forniture analoghe a quelle oggetto di gara deve essere almeno pari rispettivamente all’importo a base d’asta;
In caso di raggruppamenti, pena l’esclusione, il mandatario dovrà essere in possesso di una percentuale almeno pari al 40% del requisito richiesto per le imprese che partecipano in forma singola, e il/i mandante/i dovrà/anno essere in  possesso di una percentuale almeno pari al 10%, fermo restando che il raggruppamento nel suo complesso deve possedere il 100% del requisito richiesto ;

C) di aver regolarmente eseguito nel triennio antecedente la pubblicazione del bando, almeno un contratto avente ad oggetto forniture analoghe a quelle dei lotto/i per il/i quale/i presenta offerta, a favore di soggetti pubblici o privati, di importo almeno pari alla base d’asta del lotto/i per cui concorre:

Oggetto Contratti	
Pubblica Amministrazione
e/o Soggetti privati	
Durata	
Importo contratto (€)	

				

				

				

Data .........................................	                                                                      IL DICHIARANTE

NB: 
In caso di imprese singole, pena l’esclusione, l’importo totale dei contratti di cui al punto C) dovrà essere almeno pari all’importo a base d’asta;
In caso di raggruppamenti, pena l’esclusione, quanto previsto per le imprese singole dovrà essere posseduto dall’impresa mandataria nella misura almeno pari al 40% e dalla/e mandanti nella misura almeno pari al 10%. Fermo restando che il raggruppamento nel suo complesso deve possedere il 100% del requisito

La dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante in caso di impresa singola. Nel caso di operatori economici costituiti da soggetti da riunirsi o associarsi ovvero riuniti o associati, consorzi ordinari o GEIE, la dichiarazione deve essere prodotta dal legale rappresentante di ciascun soggetto che costituisce o costituirà il raggruppamento temporaneo o il consorzio ordinario o il GEIE; per i consorzi stabili dal rappresentante legale del consorzio.

Fornitura materiali diagnostici per la linea microbiologica da destinare ai laboratori Dipartimenti ARPAS
Modello 6

  MODELLO G.A.P.    

(art. 2 legge 12.10.1982, n. 726 e legge 30.12.1991 n. 410)

      └┴┴┴┴┘		     └┴┴┴┴┘					           └┴┴┴┘
N° ordine appalto	  Lotto/Stralcio			   		             anno	

IMPRESA PARTECIPANTE
AGGIUDICATARIA

   ____________________________________________________________________________________
   Partita IVA 

____________________________________________________________________________________
  Ragione Sociale 

  Luogo  _______________________________________________________________ Prov. _________
                 (immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l'Impresa)          

  Sede Legale: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________CAP/ZIP: _______

Codice attività  _____________________

 Tipo impresa:   Singola □                     Consorzio □                             Raggr. Temporaneo Imprese □

 Volume Affari  ________________________ Capitale sociale  _______________________________