Title: MODELLO 1)
Author: carlamarceddu
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Company: Assessorato Dei Lavori Pubblici

Affidamento della fornitura di hardware e software di base previsto dal programma di adeguamento dei sistemi informatici dell’Arpas
Modello 1
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 
 (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto ……………………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................…………………………………………………………….…………..  Prov.….……. il ..........…………
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato ....................................................... (appartenente all’Unione Europea)
OVVERO: cittadino dello Stato…….................................................................................... e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani)
in qualità di (carica sociale) ……………………………………………………………………………………………
dell’Impresa …………………………………………………………………………..............................................................
con sede legale in Via/Piazza ………………………………………………………………………….…………… n. …….… 
Cap…………………….Città …………………………………………………………..………………Prov. ……………….….…
Tel. .………..……….…..……….. Fax .…………………….…..……….. E-mail ……………………………..………….……
con sede operativa in Via/Piazza …………………………………………………………………….……………… n. …….… 
Cap…………………….Città ……………………………………………..………………Prov. …………………………….….…
Tel. .…………….…..……….. Fax ……………...……….. E-mail ……………………………………………..………….……
con codice fiscale n……………………………………………………………………………………………………..………… 
con partita IVA n……………………………………………………………….………………………………………………….
Matricola azienda INPS ………………………………………………………………………………………………………….
Sede competente INPS …………………………..………………… Agenzia di ………………………………...……..…….
Codice ditta INAIL …………………………………………………………………………………………………………………
PAT INAIL …………………………..…………………………………………………………………..…………………
C.C.N.L applicato: ……………………………………………………………………………………………………….
Agenzia delle Entrate competente al rilascio della certificazione di regolarità rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse : 
(indicare l’Ufficio): ………………………………………………………………………………………..
(Indirizzo)via/Piazza……………………………………………..……n. ………………..Città:………………………
Telefono…………………………………………….… Fax…………………………………………………..

Dimensioni azienda (numero dipendenti):
segnare con una crocetta la voce che interessa
•	0-5
•	6-15
•	16-50
•	51-100
•	OLTRE 100
A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47, 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 
dichiara
I)	Forma di partecipazione (Barrare il riquadro del caso ricorrente) 
-	che l’operatore economico partecipa come:
•	IMPRESA SingolA; 
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO /CONSORZIO ORDINARIO/GEIE DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I  SEGUENTI OPERATORI:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDO RAGRUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI:____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________  
•	CONSORZIO STABILE DI cUI ALL’ART. 36 dEL CODICE DEI CONTRATTI TRA LE SEGUENTI  società consorziate (indicare le società consorziate candidate all’esecuzione della fornitura): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	
II)	REQUISITI DI IDONEITA’ PROFESSIONALE
1.	Iscrizione presso Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura
•	che l’operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ___________________   (per le imprese con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di  appartenenza)  per la seguente l’attività: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
numero di iscrizione _______________________________________________________________
data di iscrizione __________________________________________________________________
durata della ditta  (data termine) ______________________________________________________
•	che nel registro imprese c/o la Camera di Commercio risultano iscritti ed attualmente in carica:
(indicare:  il titolare nel caso di impresa singola,  tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice;  tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza per ogni altro tipo di società o consorzio;  tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali; tutti gli eventuali direttori tecnici. Dovranno altresì essere indicati i dati del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci )
Nominativo | Luogo e  data di nascita | Qualifica
| Nato a                                        il |
| Nato a                                        il |
| Nato a                                        il |
| Nato a                                        il |
| Nato a                                        il |
| Nato a                                        il |
| Nato a                                        il |

III) Subappalto  (barrare la casella che interessa)
	che non intende avvalersi dell’istituto del subappalto; 
ovvero 
	che intende avvalersi dell’istituto del subappalto per una parte della fornitura oggetto dell’appalto (indicare le prestazioni che si intendono subappaltare): ________________________
	______________________________________________________________________________
	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV) Presa visione dei documenti di gara: 
 di aver preso visione della Richiesta d’offerta, del relativo capitolato speciale d’appalto e di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni in essi contenute;
V) Accesso agli atti: (barrare la casella che interessa)
	di autorizzare l’Agenzia, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs. 241/90, la “facoltà di accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
ovvero 
	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le giustificazioni dei prezzi eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi;
VI) Trattamento dati: 
di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, e di essere informato che i dati personali  raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
VII) Domicilio eletto: 
di autorizzare l’Agenzia ad inoltrare tutte le comunicazioni al seguente indirizzo:
Indirizzo (via/piazza): _________________________________________________________________
Città ______________________________ CAP _______________ Telefono _____________________
Fax________________________________, Mail ___________________________________________
Indirizzo Posta Elettronica Certificata ______________________________________________________

Data ……………………………………..
IL DICHIARANTE
……………………………………………
Modalità di compilazione: la presente istanza, corredata da fotocopia del documento di identità del sottoscrittore, deve essere sottoscritta da: 

1)	dal titolare in caso di impresa individuale;
2)	dal legale rappresentante in caso di società che partecipa in forma singola;
3)  dal legale rappresentante dell’impresa capogruppo, se trattasi di raggruppamento temporaneo di impresa  già costituito, Consorzio ordinario o GEIE; 
4)  dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di raggruppamento temporaneo non ancora costituito; 
5)  dal rappresentante legale del Consorzio stabile.

Affidamento della fornitura di hardware e software di base previsto dal programma di adeguamento dei sistemi informatici dell’Arpas
Modello 1/bis 

La presente dichiarazione sostitutiva concernente l’insussistenza delle cause di esclusione dagli appalti, deve essere presentata:
1)	Dal titolare in caso di impresa individuale;
2)	dal legale rappresentante in caso di società che partecipa in forma singola;
3)	 dal rappresentante legale di ciascun operatore che costituisce il R.T.I., il consorzio ordinari o GEIE, nel caso di operatore economico costituito da  soggetti riuniti o associati;
4)	dal legale rappresentante di ciascun operatore che costituirà il R.T.I. o il consorzio ordinario  nel caso di operatori economici costituiti da soggetti da riunirsi o associarsi  (costituendi); 
5)	dal rappresentante legale del consorzio stabile;
6)	dal rappresentante legale di ciascuna società consorziata, indicata quale esecutrice del servizio, nel caso di  consorzi stabili.

dichiarazioni in ordine all’assenza delle cause generali di esclusione
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________
IN QUALITA’ DI  ______________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
FAX _________________________________E-MAIL ________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 
DICHIARA
I) 	INSUSSISTENZA IN CAPO all’operatore economico DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AL COMMA 1, LETTERE a), d), e), f), g), h), i) l) m) ed m-quater) DELL’ART. 38 DEL D.LGS.  163/2006 E SS.MM.II.
1.	Di non trovarsi  in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), Codice dei Contratti);
2.	Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 38, comma 1, lett. d), Codice dei Contratti);
3.	Di non aver commesso gravi violazioni debitamente  accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio (art. 38, comma 1, lett. e), Codice dei Contratti);.
(n.b.:Si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell’art. 14, comma 1, del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm., fermo restando quanto previsto, con riferimento al settore edile, dall’art. 27, comma 1-bis, D.Lgs.81/2008).
4.	Di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f), Codice dei Contratti);
5.	Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. g), Codice dei Contratt); 
(n.b: Si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento  di imposte e tasse per un importo superiore all’importo  di cui all’art. 48-bis, commi 1 e 2-bis, del DPR n° 602/1973). 
6.	Non risulta a proprio carico l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 comma 10 del D.Lgs. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa dichiarazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti(art. 38, comma 1, lett. h), Codice dei Contratti);
7.	Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art 38, comma 1, lettera i) codice dei contratti); 
(n.b.:Si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del DURC  di cui all’art. 2, comma 2 del D.L. n° 210/2002, convertito, con modificazioni, dalla Legge n° 266/2002).
8. (barrare la casella che interessa):
•	per gli operatori economici che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che  non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000:
•	 DI NON ESSERE ASSOGGETTATO agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999;
•	per gli operatori economici che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000:
•	 DI ESSERE OTTEMPERANTE agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999 e indica l’Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione:
Ufficio ______________________________________________________________________
Via/Piazza_____________________________n°_____Cap_________Città_______________
Tel.___________________fax __________________ 
9.  che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (art. 38, comma 1, lett. m), Codice dei Contratti)
II) Cessazioni dalle cariche  (barrare la casella che interessa)
che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso:
•	 non è stato sostituito né è cessato dalla carica alcun soggetto con la carica di amministratore munito di poteri di rappresentanza;
•	 È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI :
Nominativo | Luogo e  data di nascita | Qualifica
ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p;
•	È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI:
Nominativo | Luogo e  data di nascita | Qualifica
che il soggetto ………………………………………………………………………., cessato nell’anno antecedente ha subito condanne relativamente a:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ai sensi dell’art. …………………del codice di procedura penale nell’anno …………………..e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione

e che nei suoi confronti vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata mediante i seguenti atti concreti e tangibili:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III)  Situazioni di controllo (barrare la casella che interessa)
•	di NON trovarsi rispetto ad alcun soggetto in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente; 

•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla gara di soggetti rispetto ai quali si trova in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;

•	di essere a conoscenza della partecipazione alla gara dei soggetti di seguito indicati rispetto ai quali si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data ……………………………………..
IL DICHIARANTE
……………………………………………

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Affidamento della fornitura di hardware e software di base previsto dal programma di adeguamento dei sistemi informatici dell’Arpas

Modello 1/ter 

La dichiarazione deve essere resa – a pena di esclusione -  dai seguenti soggetti:
-	nel caso di impresa individuale, dal titolare, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;
-	nel caso di società in nome collettivo, da tutti i soci, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;
-	nel caso di società in accomandita semplice, da tutti i soci accomandatari, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;
-	nel caso di ogni altro tipo di società : da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, da tutti  i direttori tecnici, dal socio unico persona fisica, ovvero  il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci  e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;
-	nel caso di concorrenti costituiti da Imprese riunite o da riunirsi o /Consorzi ordinari/GEIE, da parte dei medesimi soggetti che figurano nella compagine di ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento/consorzio ordinario/GEIE; 
-	per i Consorzi Stabili di cui all’art. 34, comma 1, lettera c), del Codice dei Contratti,  da parte dei medesimi soggetti che figurano nel Consorzio, nonché nelle società Consorziate indicate quali esecutrici dell’appalto.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA, ex art. 38, lett. b) , c) e m-ter)  D.LGS 163/2006 e art. 32 quater c.p.

IL SOTTOSCRITTO ________________________________________________________________________
NATO A ____________________________________________________ IL _________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA __________________________________________
IN QUALITA’ DI  _________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ______________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ________________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _____________________________________________________
FAX _____________E-MAIL _______________________CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 

DICHIARA ED ATTESTA
1.	Che non sussistono a proprio carico  procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575 (art. 38, comma 1, lett. b), Codice dei Contratti);
2.	 (barrare la casella che interessa)
•	Che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p;.
ovvero
•	 Di aver subito condanne relativamente a :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno ………………… e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti anche il beneficio della non menzione

3.	che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991 n° 152, convertito dalla legge 12/07/1991 n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara;
Data ________________________
IL DICHIARANTE

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Affidamento della fornitura di hardware e software di base previsto dal programma di adeguamento dei sistemi informatici dell’Arpas
Modello 1/quater 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEI SOGGETTI CESSATI

IL SOTTOSCRITTO __________________________________________________________________________
NATO A ______________________________________________________ IL _________________________
RESIDENTE A ___________________________IN VIA/PIAZZA _______________________________________
CESSATO DALLA CARICA DI  __________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 
DICHIARA ED ATTESTA
che non sussistono a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 Codice Procedura Penale;

che non sussistono sentenze di condanna passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;

ovvero (in caso di  condanne definitive):

•	Di aver subito condanne relativamente a …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno ………………… e di aver ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti anche il beneficio della non menzione

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

FIRMA

Data _______________________________			____________________________

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità

Affidamento della fornitura di hardware e software di base previsto dal programma di adeguamento dei sistemi informatici dell’Arpas
Modello 2 
SOLO PER I R.T.I./CONSORZI DA COSTITUIRE

1)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
2)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
3)	Il Sig.___________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
4)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
5)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa ______________________________________________

DICHIARANO

1.	Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto in Raggruppamento Temporaneo di Impresa / Consorzio ordinario/geie, ai sensi dell’art.37 del d.lgs. n. 163/2006;
2.	Di voler eseguire il servizio oggetto di gara con le seguenti modalità:
Capogruppo:__________________________________________________________________
Quota di partecipazione al raggruppamento: __________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Quota di partecipazione al raggruppamento: __________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Quota di partecipazione al raggruppamento: __________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Quota di partecipazione al raggruppamento: __________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Quota di partecipazione al raggruppamento: __________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.	Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’Impresa qualificata come capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;

4.	Di nominare fin d’ora MANDATARIA/CAPOGRUPPO  la seguente Impresa:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
data  _______________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI  DEGLI OPERATORI
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti

Affidamento della fornitura di hardware e software di base previsto dal programma di adeguamento dei sistemi informatici dell’Arpas
Modello 3
  MODELLO G.A.P.    

(art. 2 legge 12.10.1982, n. 726 e legge 30.12.1991 n. 410)

      └┴┴┴┴┘		     └┴┴┴┴┘					           └┴┴┴┘
N° ordine appalto	  Lotto/Stralcio			   		             anno	

IMPRESA PARTECIPANTE
AGGIUDICATARIA

____________________________________________________________________________________
   Partita IVA 

____________________________________________________________________________________
  Ragione Sociale 

  Luogo  _______________________________________________________________ Prov. _________
                 (immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l'Impresa)          

  Sede Legale: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________CAP/ZIP: _______

Codice attività  _____________________

 Tipo impresa:   Singola □                     Consorzio □                             Raggr. Temporaneo Imprese □

 Volume Affari  ________________________ Capitale sociale  _______________________________