Modulistica 
Servizio triennale di manutenzione preventiva e correttiva per tre condizionatori installati presso il Dipartimento Specialistico Regionale Idrometeoclimatico di Sassari. 
MODELLO 1) 
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000) 
Il sottoscritto ……………………………………………………………………..………………………………………………… 
nato a ....................…………………………………………………………….Prov.………..……. il …………….…………....
cittadino italiano
OVVERO: cittadino dello Stato ................................................................................ (appartenente all’Unione Europea)
OVVERO: cittadino dello Stato…….................................................................................... e residente in Italia (per gli
stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che
concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani)
in qualità di (carica sociale) ……………….………………………………………………………………………………………
dell’Impresa ………………………………………………………………………….................................................................
con sede legale in Via/Piazza ………………………………………………………………………….…………… n. …….…
Cap…………………….Città…………………………………………………………..………………Prov………………………
Tel. .………..……….…..……….. Fax .…………………….…..……….. E-mail ……………………………..………….……
con sede operativa in Via/Piazza …………………………………………………………………….……………… n. …….…
Cap…………………….Città…………..……………………………………………..………………Prov.………………………
Tel. .…………….…..……….. Fax ……………...……….. E-mail ……………………………………………..………….…….
con codice fiscale n……………………………………………………………………………………………………..…………
con partita IVA n……………………………………………………………….………………………………………………….
Matricola azienda INPS ………………………………………………………………………………………………………….
Sede competente INPS …………………………..………………… Agenzia di ………………………………...……..…….
Codice ditta INAIL …………………………………………………………………………………………………………………
PAT INAIL …………………………..…………………………..………………………………………………..…………………

C.C.N.L applicato: ………………………………………………………………………………………………………………….
Agenzia delle Entrate competente al rilascio della certificazione di regolarità rispetto agli obblighi relativi al
pagamento delle imposte e tasse :
(indicare l’Ufficio): ……………………………………………..…………………………………………………………………..
(Indirizzo)via/Piazza……………………………………………..……n. ………………..Città:……………...…………………
Telefono…………………………………………….… Fax……………………………………………………………………….

Dimensioni azienda (numero dipendenti): 
segnare con una crocetta la voce che interessa 
0-5 
6-15 
16-50 
51-100 
OLTRE 100 

Modulistica 
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A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47, 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 
DICHIARA I) FORMA DI PARTECIPAZIONE (Barrare il riquadro del caso ricorrente) -che l’operatore economico partecipa come: 
 IMPRESA SINGOLA; 
 CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO /CONSORZIO ORDINARIO/GEIE DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I SEGUENTI OPERATORI: 

_________________________________________________________________________________________; 
 MANDANTE DI COSTITUENDO RAGRUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI: 
___________________________________________________________________________________; 
 CONSORZIO STABILE DI CUI ALL’ART. 36 DEL CODICE DEI CONTRATTI TRA LE SEGUENTI SOCIETÀ CONSORZIATE (indicare le società consorziate candidate all’esecuzione della fornitura/servizio: 
II) REQUISITI DI IDONEITA’ PROFESSIONALE Iscrizione presso Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura 
•	che l’operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ________________________ (per le imprese con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza) per la seguente l’attività: _____________________________________________________________________ 
numero di iscrizione ________________________________________________________________________ data di iscrizione ___________________________________________________________________________ durata della ditta (data termine) ______________________________________________________________ 
che nel registro imprese c/o la Camera di Commercio risultano iscritti ed attualmente in carica: 

Modulistica 
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(indicare: il titolare nel caso di impresa singola, tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice; tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza per ogni altro tipo di società o consorzio; tutti gli eventuali direttori tecnici. Dovranno altresì essere indicati i dati del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci ) 
Nominativo 		Luogo e data di nascita 	Qualifica 	
	Nato a 	il 		
	Nato a 	il 		
	Nato a 	il 		
	Nato a 	il 		
	Nato a 	il 		
	Nato a 	il 		
	Nato a 	il 		

III) SUBAPPALTO (barrare la casella che interessa) 
�	che non intende avvalersi dell’istituto del subappalto; 
ovvero 
�	che intende avvalersi dell’istituto del subappalto per una parte del servizio oggetto dell’appalto (indicare le prestazioni che si intendono subappaltare): ___________________________________________________ 
IV) Presa visione dei documenti di gara: 
di aver preso visione della Richiesta d’offerta, del relativo capitolato speciale d’appalto e di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni in essi contenute; 
V) Presa visione dei luoghi: di essersi recato sul luogo dove deve essere eseguito il servizio e di aver preso visione di tutte le condizioni locali che possono influire sulla esecuzione dell’appalto; 
VI) Accesso agli atti: (barrare la casella che interessa) 
�	di autorizzare l’Agenzia, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs. 241/90, la “facoltà di accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; 
ovvero 
�	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le giustificazioni dei prezzi eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi; 
VII) Trattamento dati: 
di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, e di 
Modulistica 
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essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente 
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 
VIII) Domicilio eletto: 
di autorizzare l’Agenzia ad inoltrare tutte le comunicazioni al seguente indirizzo: Indirizzo (via/piazza): ____________________________________________________________________ Città ________________________________ CAP _______________ Telefono ______________________ Fax________________________________, Mail _________________________________________________ Indirizzo Posta Elettronica Certificata _________________________________________________________; 
autorizzazione l’ARPAS all’utilizzo del fax n°_______ __________ per l’inoltro delle comunicazioni di cui all’art. 79 del D.Lgs. 163/2006. 

Data …………………………………….. 
IL DICHIARANTE 
……………………………………… 
Modalità di compilazione: la presente istanza, corredata da fotocopia del documento di identità del sottoscrittore, deve essere sottoscritta da: 
1)	dal titolare in caso di impresa individuale; 
2)	dal legale rappresentante in caso di società che partecipa in forma singola; 
3) dal legale rappresentante dell’impresa capogruppo, se trattasi di raggruppamento temporaneo di impresa già costituito, Consorzio ordinario o GEIE; 
4)	dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di raggruppamento temporaneo non ancora costituito; 
5) dal rappresentante legale del Consorzio stabile. 
Modulistica 
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MODELLO 1/bis) 1 
DICHIARAZIONI IN ORDINE ALL’ASSENZA DELLE CAUSE GENERALI DI ESCLUSIONE 

NATO A ________________________________________ IL __________________________________ RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________ IN QUALITA’ DI ______________________________________________________________________ DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________ SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________ SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________ NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________ FAX _________________________________E-MAIL ________________________________________ 

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del 
D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 
DICHIARA 
I)	INSUSSISTENZA IN CAPO ALL’OPERATORE ECONOMICO DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AL COMMA 1, LETTERE a), d), e), f), g), h), i) l) m) ed m-quater) DELL’ART. 38 DEL D.LGS. 163/2006 E SS.MM.II. 
1.	Di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo e che non è in corso un 
procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), Codice dei Contratti); 
Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 

1 
La presente dichiarazione sostitutiva concernente l’insussistenza delle cause di esclusione dagli appalti, deve 
essere presentata: 
1)	Dal titolare in caso di impresa individuale; 
2)	dal legale rappresentante in caso di società che partecipa in forma singola; 
3)	dal rappresentante legale di ciascun operatore che costituisce il R.T.I., il consorzio ordinari o GEIE, nel 
caso di operatore economico costituito da soggetti riuniti o associati; 
4)	dal legale rappresentante di ciascun operatore che costituirà il R.T.I. o il consorzio ordinario nel caso di 
operatori economici costituiti da soggetti da riunirsi o associarsi (costituendi); 
5)	dal rappresentante legale del consorzio stabile; 
6)	dal rappresentante legale di ciascuna società consorziata, indicata quale esecutrice del servizio, nel caso di 
consorzi stabili. 
Modulistica 
Servizio triennale di manutenzione preventiva e correttiva per tre condizionatori installati presso il Dipartimento Specialistico Regionale Idrometeoclimatico di Sassari. 
38, comma 1, lett. d), Codice dei Contratti); 
3.	Di non aver commesso gravi violazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio (art. 38, comma 1, lett. e), Codice dei Contratti);. 
(n.b.:Si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell’art. 14, comma 1, del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm., fermo restando quanto previsto, con riferimento al settore edile, dall’art. 27, comma 1-bis, D.Lgs.81/2008). 
Di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f), Codice dei Contratti); 
5.	Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. g), Codice dei Contratti); 
(n.b: Si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all’importo di cui all’art. 48-bis, commi 1 e 2-bis, del DPR n° 602/1973; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili). 
Non risulta a proprio carico l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 comma 10 del D.Lgs. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa dichiarazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti (art. 38, comma 1, lett. h), Codice dei Contratti); 
Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art 38, comma 1, lettera i) Codice dei Contratti); 

(n.b.:Si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del DURC di cui all’art. 2, comma 2 del D.L. n°210/2002, convertito, con modificazioni, dalla L egge n°266/2002). 
8. (barrare la casella che interessa): 
•	per gli operatori economici che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000: 
DI NON ESSERE ASSOGGETTATO agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 
n. 68/1999; 
per gli operatori economici che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000: 

Modulistica 
Servizio triennale di manutenzione preventiva e correttiva per tre condizionatori installati presso il Dipartimento Specialistico Regionale Idrometeoclimatico di Sassari. 
DI ESSERE OTTEMPERANTE agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999 e indica l’Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione: Ufficio ____________________________________________________________________________ 
Via/Piazza_____________________________n°_____Cap____ _____Città_________________________ Tel.___________________________fax ___________________________________________________ 
9.	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (art. 38, comma 1, lett. m), Codice dei Contratti); 
II) Cessazioni dalle cariche (barrare la casella che interessa) 
che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso: 
non è stato sostituito né è cessato dalla carica alcun soggetto con la carica di amministratore munito di poteri di rappresentanza; 
È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI : 

Nominativo 	Luogo e data di nascita 	Qualifica 	

			

ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p; 
È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI: 
Nominativo 	Luogo e data di nascita 	Qualifica 	

			

che il soggetto……………………………………….……………………………………………., cessato nell’anno antecedente ha subito condanne relativamente a: 
…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….. ai sensi dell’art. …………………del codice di procedura penale nell’anno …………………..e di aver …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….. 
(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, 
Modulistica 
Servizio triennale di manutenzione preventiva e correttiva per tre condizionatori installati presso il Dipartimento Specialistico Regionale Idrometeoclimatico di Sassari. 
corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18) 
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione 
e che nei suoi confronti vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata mediante i seguenti atti concreti e tangibili: 
III) Situazioni di controllo (barrare la casella che interessa) 
di NON trovarsi rispetto ad alcun soggetto in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
 di non essere a conoscenza della partecipazione alla gara di soggetti rispetto ai quali si trova in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
 di essere a conoscenza della partecipazione alla gara dei soggetti di seguito indicati rispetto ai quali si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta: 

Data …………………………………….. 
IL DICHIARANTE …………………………………… 
allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità 
Modulistica 
Servizio triennale di manutenzione preventiva e correttiva per tre condizionatori installati presso il Dipartimento Specialistico Regionale Idrometeoclimatico di Sassari. 

Modello 1/ter 2 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA, ex art. 38, lett. b) , c) e m-ter) D.LGS 163/2006 e art. 32 quater c.p. 

IL SOTTOSCRITTO ________________________________________________________________________
NATO A ____________________________________________________ IL _________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA __________________________________________
IN QUALITA’ DI _________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ______________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ___________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ________________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _____________________________________________________

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del 
D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 
DICHIARA ED ATTESTA 
1. Che non sussistono a proprio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di 
prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 
10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575 (art. 38, comma 1, lett. b), Codice dei Contratti); 
2 
La dichiarazione deve essere resa – a pena di esclusione -dai seguenti soggetti: 
-nel caso di impresa individuale, dal titolare, da tutti i direttori tecnici;
-nel caso di società in nome collettivo, da tutti i soci, da tutti i direttori tecnici;
-nel caso di società in accomandita semplice, da tutti i soci accomandatari, da tutti i direttori tecnici;
-nel caso di ogni altro tipo di società : da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, da tutti i direttori tecnici,

dal socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci; 
-nel caso di concorrenti costituiti da Imprese riunite o da riunirsi o /Consorzi ordinari/GEIE, da parte dei medesimi soggetti che figurano nella compagine di ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento/consorzio ordinario/GEIE; 
-per i Consorzi Stabili di cui all’art. 34, comma 1, lettera c), del Codice dei Contratti, da parte dei medesimi soggetti che figurano nel Consorzio, nonché nelle società Consorziate indicate quali esecutrici dell’appalto. 
Modulistica 
Servizio triennale di manutenzione preventiva e correttiva per tre condizionatori installati presso il Dipartimento Specialistico Regionale Idrometeoclimatico di Sassari. 
2.	(barrare la casella che interessa) 
•	Che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p;. 
ovvero 
•	Di aver subito condanne relativamente a : 
………………………………………………………………………..…………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………….. 
ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno ………………… e di aver 
………………………………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………………….…… 
(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttica CE 2004/18) 
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti anche il beneficio della non menzione 
3.	che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991 n°152, convertito dalla legge 12/07/1991 n° 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara; 
Data ________________________ 
IL DICHIARANTE 
allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità 
Modulistica 
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Modello 1/quater 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEI SOGGETTI CESSATI 

IL SOTTOSCRITTO __________________________________________________________________________ NATO A ______________________________________________________ IL _________________________ RESIDENTE A ___________________________IN VIA/PIAZZA _______________________________________ CESSATO DALLA CARICA DI __________________________________________________________________ DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________________ SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________________ SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________________ 

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del 
D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 
DICHIARA ED ATTESTA 
che non sussistono a proprio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 Codice Procedura Penale; 
 che non sussistono sentenze di condanna passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari di cui all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; 
ovvero (in caso di condanne definitive): 
• Di aver subito condanne relativamente a ……………...…………………………………….……………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..…………………………… ai sensi dell’art. ……………… del codice di procedura penale nell’anno …………………. e di aver 
……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………..…………………………………………………………………………………… 
(indicare se patteggiato. Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, par. 1 Direttiva CE 2004/18) 
Modulistica 
Servizio triennale di manutenzione preventiva e correttiva per tre condizionatori installati presso il Dipartimento Specialistico Regionale Idrometeoclimatico di Sassari. 
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti anche il beneficio della non menzione 
…………………………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………..………………………. 
FIRMA 
Data _______________________________ ____________________________ 
allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità 
Modulistica 
Servizio triennale di manutenzione preventiva e correttiva per tre condizionatori installati presso il Dipartimento Specialistico Regionale Idrometeoclimatico di Sassari. 
Modello 2 
SOLO PER I R.T.I./CONSORZI DA COSTITUIRE 1) Il Sig. ________________________________________________________________________ Nato a ____________________________ il ________________________________________________ Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________________ 2) Il Sig. ________________________________________________________________________ Nato a ____________________________ il ________________________________________________ Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________________ 3) Il Sig.________________________________________________________________________ Nato a _______________________________ il _____________________________________________ Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________________ 4) Il Sig. ________________________________________________________________________ Nato a ____________________________________ il ________________________________________ Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________________ 5) Il Sig. ________________________________________________________________________ Nato a _______________________________ il _____________________________________________ Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________________ 
DICHIARANO 
Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto in Raggruppamento Temporaneo di Impresa / Consorzio ordinario/GEIE, ai sensi dell’art.37 del d.lgs. n. 163/2006; 
Di voler eseguire il servizio oggetto di gara con le seguenti modalità:
Capogruppo:__________________________________________________________________

Quota di partecipazione al raggruppamento: _________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________________

Mandante:____________________________________________________________________ Quota di partecipazione al raggruppamento: _________________________________________ Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________________ 
Modulistica 
Servizio triennale di manutenzione preventiva e correttiva per tre condizionatori installati presso il Dipartimento Specialistico Regionale Idrometeoclimatico di Sassari. 
Mandante:____________________________________________________________________ Quota di partecipazione al raggruppamento: _________________________________________ Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________________ 
Mandante:____________________________________________________________________ Quota di partecipazione al raggruppamento: _________________________________________ Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________________ 
Mandante:____________________________________________________________________ Quota di partecipazione al raggruppamento: _________________________________________ Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________________ 
Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’Impresa qualificata come capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; 
Di nominare fin d’ora MANDATARIA/CAPOGRUPPO la seguente Impresa: 

Data _______________ 
I RAPPRESENTANTI LEGALI DEGLI OPERATORI 
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti 
Modulistica 
Servizio triennale di manutenzione preventiva e correttiva per tre condizionatori installati presso il Dipartimento Specialistico Regionale Idrometeoclimatico di Sassari. 
Modello 3
DICHIARAZIONE REQUISITI DI CAPACITA’ TECNICO PROFESSIONALE

(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 ) Il Sottoscritto………………………………………….………………… C.F. n°……………………………………………… nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………………… in Via/P.zza ………………………………………………………………. n°………. tel. ………………..……………….…… fax …….………………………………in qualità di …………………………………………………………………………….. dell’Operatore Economico ……………………………………………………………………………………….……………..., con sede in ………………………………………….………..., Via …………………………………………………… n°……. 
C.F. n°…………………………………..……….., tel. ………………………………… fa x ….……………..………………… P.IVA N………………………………………………………………………………………………………………… 
DICHIARA di aver regolarmente eseguito nel triennio antecedente la pubblicazione del bando, servizi analoghi a quelli oggetto di gara nei confronti di soggetti pubblici o privati elencati di seguito, per un importo complessivo non inferiore ad € 24.000,00 IVA esclusa. 
Oggetto 	Pubblica Amministrazione e/o Soggetti privati 	Durata 	Importo (€) 	

				

				

				

Data ......................................... IL DICHIARANTE

La dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante in caso di impresa singola. Nel caso di operatori economici costituiti da soggetti da riunirsi o associarsi ovvero riuniti o associati, consorzi ordinari o GEIE. La dichiarazione deve essere prodotta dal legale rappresentante di ciascun soggetto che costituisce o costituirà il raggruppamento temporaneo o il consorzio ordinario o il GEIE; per i consorzi stabili dal rappresentante legale del consorzio. 
Modulistica 
Servizio triennale di manutenzione preventiva e correttiva per tre condizionatori installati presso il Dipartimento Specialistico Regionale Idrometeoclimatico di Sassari. 
Modello 4 

MODELLO G.A.P.

(art. 2 legge 12.10.1982, n. 726 e legge 30.12.1991 n. 410) 
└┴┴┴┴┘ └┴┴┴┴┘ └┴┴┴┘ 
N°ordine appalto Lotto/Stralcio anno 

Partita IVA 
Ragione Sociale
Luogo _______________________________________________________________ Prov. _________

(immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l'Impresa) 
Sede Legale: 
________________________________________________________CAP/ZIP: _______ 
Codice attività _____________________ Tipo impresa: Singola □ Consorzio □ Raggr. Temporaneo Imprese □ Volume Affari ________________________ Capitale sociale _______________________________