FAC - SIMILE DELLA DOMANDA
(da redigersi su carta intestata della Associazione/Società sportiva richiedente)
ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445

SPETT.LE
Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato regionale della pubblica istruzione, beni culturali, informazione, spettacolo e sport
							Servizio sport, spettacolo e cinema
pi.sportspettacolo@pec.regione.sardegna.it 

OGGETTO:	L.R. n. 4 del 25 febbraio 2021, art. 4, comma 1 lett. b). Istanza di contributo per le spese di gestione sostenute dalle palestre e dalle scuole di danza della Sardegna, nei mesi di chiusura durante l'emergenza epidemiologica da Covid-19.

Il/la sottoscritto/a ________________________________nato/a____________________ il __________  residente a ________________________ in Via/Piazza __________________________________ n. ____, in qualità di Legale rappresentante della (barrare le caselle in corrispondenza della tipologia del Soggetto interessato e indicare denominazione)
•	SOCIETA’ SPORTIVA _______________________________________________, con sede legale nel Comune di ____________________ Via/Piazza_______________________________ n.___, tel. ______________________________, cell. ______________________________________, PEC ______________________________________________.
•	ASSOCIAZIONE SPORTIVA _________________________________________________, con sede legale nel Comune di _______________ Via/Piazza___________________________ n.___, tel. ______________________________, cell. ______________________________________, PEC ______________________________________________.

Con riferimento alle seguenti palestre/scuole di danza così denominate e ubicate:
1.________________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________________

CHIEDE
a codesto Assessorato di poter beneficiare del contributo di cui all’art 4, comma 1 lett. b) della L.R. n. 4 del 25 febbraio 2021.

A tal fine, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni e altresì consapevole delle conseguenze previste dall’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000,
DICHIARA
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)
-	di non avere riportato condanne penali passate in giudicato e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano applicazioni di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
-	di non avere procedimenti penali in corso;
-	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non avere presentato domanda di concordato;
-	che non sono presenti cause ostative a contrarre con la pubblica amministrazione di cui al D.Lgs. n. 231/2001;
-	di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 14 della L.R. 11 aprile 2016 n. 5;
-	di non aver affidato incarichi in violazione dell’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001 n. 165
-	che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. 06.09.2011, n. 159;
-	che la SSD/ASD denominata ________________________________________è in regola per l’anno 2021 con l’iscrizione/rinnovo dell’iscrizione all’”Albo regionale delle società e associazioni sportive” (codice n. SAR_________);
-	che la SSD/ASD è attualmente affiliata alla seguente Federazione sportiva/Ente di promozione sportiva:
__________________________________________________________________________________

-	che l’organismo richiedente svolge la propria attività sportiva di palestra/scuola di danza in maniera esclusiva o comunque prevalente, nelle seguenti strutture:

PALESTRA /SCUOLA DI DANZA 1
ubicata nei locali siti nel Comune di __________________________ in via/piazza _________________________, che tali locali hanno una superficie complessiva di mq __________ (quantificati in base a quanto stabilito dai parametri indicati nell’Avviso pubblico approvato con determinazione n. 604 prot. n. 8159 del 13.04.2021)
-	che la suddetta palestra/scuola di danza è di proprietà pubblica/privata di (specificare quale) _______________________________________________________________________________

-	di aver sostenuto la spesa complessiva, ancorché non pagata, riferibile a tutti i costi gestionali inerenti la struttura sportiva dal 01.01.2021 al 31.03.2021 per complessivi euro _________________ di cui:
•	SPESE DI LOCAZIONE						euro _______________
•	RATE MUTUO								euro _______________
•	SPESE DI LEASING (Specificare quali)					euro _______________
•	SPESE DI ENERGIA ELETTRICA, TELEFONICHE, INTERNET	euro _______________
•	SPESE PER IL PERSONALE						euro _______________
•	SPESE DI SANIFICAZIONE						euro _______________
•	SPESE ADEGUAMENTO NORME ANTI COVID 19			euro _______________
•	ALTRE (Specificare quali)	_____________________          	euro _______________

-	di aver avuto un totale di entrate REGOLARMENTE dichiarate nei seguenti periodi:
01.01.2019 / 31.03.2019			TOT. ENTRATE euro _____________________
01.01.2021 / 31.03.2021			TOT. ENTRATE euro _____________________

PALESTRA /SCUOLA DI DANZA 2 (da compilare nel caso di più palestre /scuole di danza)
ubicata nei locali siti nel Comune di __________________________ in via/piazza _________________________, che tali locali hanno una superficie complessiva di mq __________ (quantificati in base a quanto stabilito dai parametri indicati nell’Avviso pubblico approvato con determinazione n. 604 prot. n. 8159 del 13.04.2021);
-	che la suddetta palestra/scuola di danza è di proprietà pubblica/privata di (specificare quale) _______________________________________________________________________________

-	di aver sostenuto la spesa complessiva, ancorché non pagata, riferibile a tutti i costi gestionali inerenti la struttura sportiva dal 01.01.2021 al 31.03.2021 per complessivi euro _________________ di cui:
•	SPESE DI LOCAZIONE						euro _______________
•	RATE MUTUO								euro _______________
•	SPESE DI LEASING (Specificare quali)					euro _______________
•	SPESE DI ENERGIA ELETTRICA, TELEFONICHE, INTERNET	euro _______________
•	SPESE PER IL PERSONALE						euro _______________
•	SPESE DI SANIFICAZIONE						euro _______________
•	SPESE ADEGUAMENTO NORME ANTI COVID 19			euro _______________
•	ALTRE (Specificare quali)	_____________________          	euro _______________

-	di aver avuto un totale di entrate REGOLARMENTE dichiarate nei seguenti periodi:
01.01.2019 / 31.03.2019			TOT. ENTRATE euro _____________________
01.01.2021 / 31.03.2021			TOT. ENTRATE euro _____________________

LA ASD/SSD che gestisca più di 2 palestre/scuole di danza dovrà ripetere i dati delle spese e delle entrate per ogni singola palestra/scuola di danza gestita

SPAZIO DA COMPILARE SOLO NEL CASO DI PALESTRE/SCUOLE DI DANZA GESTITE DA PIU’ SOGGETTI:
•	di avere in locazione/proprietà la struttura sportiva sopra indicata per: 
-   n. metri quadri _______ di utilizzo della struttura sul totale di n. metri quadri _____ complessivi;
-	n. ______ giornate e n. _____ ore di utilizzo dello spazio palestra/scuola danza al mese;
-	n. ______ giornate e n. _____ ore di utilizzo dello spazio palestra/scuola danza al mese;

SPAZIO DA COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I SOGGETTI:
-	DICHIARA di (barrare con una X la voce interessata):
•	NON avere BENEFICIATO di altri contributi o indennità concessi, nell'anno 2021 dalla Regione Autonoma della Sardegna per le medesime finalità ossia quale ristoro a copertura delle spese di gestione sostenute nei mesi di chiusura durante l'emergenza epidemiologica da Covid-19;
•	DI AVER PRESENTATO ISTANZA all’Amministrazione regionale per l’ottenimento di altro contributo per le medesime finalità e di non aver, alla data di presentazione dell’istanza, avuto comunicazione della conclusione del procedimento e di impegnarsi a comunicare tempestivamente l’avvenuta concessione dello stesso e l’opzione tra i due contributi (specificare la tipologia e l’entità del ristoro/sostegno richiesto)	
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

-	di avere piena conoscenza delle disposizioni contenute nell’Avviso pubblico relativo alla presentazione delle richieste contributive di cui alla L.R. n. 4 del 25 febbraio 2021, art. 4, comma 1 lett. b).

DICHIARA inoltre
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)
che i seguenti dati corrispondono a quelli del soggetto richiedente (ASD/SSD) e nel dettaglio:
-	SEDE LEGALE sita in ________________________________________________________, via/piazza ___________________________________________________________ n. _________;
-	EMAIL _________________________________________________________________________;
-	PEC ___________________________________________________________________________;
-	CODICE FISCALE ________________________________________________________________;
-	P.IVA __________________________________________________________________________;
-	CODICE IBAN _______________________________________________ su cui accreditare il contributo regionale intestato a:_______________________________________;

-	che il sodalizio sportivo (barrare con una X la voce interessata):
•	FRUISCE del regime fiscale di cui alla L. 389/1991 e ss.mm.ii.;
•	NON FRUISCE del regime fiscale di cui alla L. 389/1991 e ss.mm.ii.;

- di (barrare con una X la voce interessata):
•	POSSEDERE i requisiti oggettivi e soggettivi previsti per beneficiare del trattamento agevolato ai fini IVA e II.DD.;
•	NON POSSEDERE i requisiti oggettivi e soggettivi previsti per beneficiare del trattamento agevolato ai fini IVA e II.DD.;
- che il sodalizio sportivo (barrare con una X la voce interessata):
•	È fiscalmente riconosciuto quale “ente commerciale”;
•	NON È fiscalmente riconosciuto quale “ente commerciale”;

-	di (barrare con una X la voce interessata):
•	ESSERE assoggettato alla ritenuta d’acconto di cui all’art. 28, comma 2, del D.P.R. n. 600/73;
•	NON ESSERE assoggettato alla ritenuta d’acconto di cui all’art. 28, comma 2, del D.P.R. n. 600/73;

Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii., si autorizza il consenso al trattamento dei dati personali contenuti nella presente istanza di contributo.

Il Legale Rappresentante
(firmato digitalmente)