ALLEGATO A - ISTANZA DI INSERIMENTO

Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________________
nato/a____________________________________________il ___________________________
e residente a________________________________________________ Prov.______________
via/piazza______________________________________________________n° _____________
telefono/cell.____________________________________________fax____________________
Codice fiscale ________________________________________E-mail____________________

in qualità di:

•	libero professionista……………………………………………………………………………………
•	libero professionista associato……………….. …..………………………..………………………..
•	professionista di raggruppamento temporaneo di professionisti ……………….…………..……
•	professionista di società d’Ingegneria…..……………………………..………….………………….
•	professionista di società di professionisti…..……………………………………………………….
•	professionista di consorzio stabile di società di professionisti……………………………………
•	altro ……………………………………………………………………………………………………..

CHIEDE

- Di essere inserito nell’elenco di professionisti cui affidare incarichi professionali di importo inferiore a €100.000, al fine di svolgere le prestazioni di cui all’art. 4 del presente bando
	
  - Che le comunicazioni relative alla procedure di affidamento degli incarichi dovranno essere fatte ai seguenti numeri di telefono…………………., fax…………….  e indirizzo e-mail……………………………

data ____________
firma
________________________

ALLEGATO B - CURRICULUM PROFESSIONALE

Il sottoscritto _______________________________________________________________
nato a____________________________________________________il____________________ residente a ______________________________________in via__________________________ n. _______ Codice fiscale n° __________________________________________________in possesso del seguente titolo di studio ________________________________________________ anno di abilitazione ____________________________________________________________ iscritto all’Ordine/Albo/Collegio_____________________________________________________ di______________numero e data di iscrizione____________________________________Studio professionale _____________________________con sede (città e CAP)____________________
P. Iva_____________________________________tel/cell. _______________________________ fax _____________________________ e-mail_________________________________________

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate ai fini della dimostrazione dei requisiti di cui al punto 4 del disciplinare di gara,

DICHIARA

- di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

- di aver svolto negli ultimi dieci anni i seguenti servizi attinenti all’architettura ed all’ingegneria di cui all’art. 14 della Legge 2 marzo 1943, n. 143 (format a pag. 5),

Data _____________

Firma 

denominazione del progetto o prestazione	committente (indicare se pubblico o privato)	importo totale del lavoro(€)	livello realizzazione dell’opera	classi e categoria (art. 14 della legge 2 marzo 1943, n. 143)	periodo espletamento incarico	ruolo professionale svolto	livello progettazione (indicare se preliminare - definitivo - esecutivo)	direzione lavori	coordinamento  sicurezza	assistenza al collaudo	attività di supporto tecnico amministrativo al R.P., consulenza specialistica 	

												

												

												

												

Data _____________

Firma 

ALLEGATO C 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 

Il sottoscritto _______________________________________________________________
nato a____________________________________________________il____________________ residente a ______________________________________in via____________________________ n. _______ Codice fiscale n° ____________________________________________________iscritto all’Ordine Professionale di_______________________________in data________________________
in conformità agli artt. 46 e seguenti del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa D.P.R. 445/2000 e consapevole delle conseguenze penali per il rilascio di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 sotto la propria responsabilità:

D I C H I A R A

1. di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello stato in cui ha residenza e che a proprio carico non è in corso alcun provvedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni o che non versa in stato di sospensione dell’attività commerciale;
2. che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per qualsiasi reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari;
3. che, nell’esercizio dell’attività professionale, non ha commesso un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall’Amministrazione aggiudicatrice;
4. di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana;
5. di non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni o nel fornire informazioni che possono essere richieste ai sensi di legge;
6. di non aver contenziosi in atto con una qualsiasi amministrazione pubblica per materie inerenti l’oggetto del bando;
7. di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 51 e di essere in possesso dei requisiti tecnici previsti dagli artt. 53 e 54 del D.P.R. 554/99.

data __________________________
firma