AVVISO PUBBLICO 
PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL’INSERIMENTO IN UN ELENCO FINALIZZATO ALLA SELEZIONE DI UN OPERATORE ECONOMICO CUI AFFIDARE, AI SENSI DELL’ART. 125, COMMA 11 DEL D. LGS. 163/2006, IL SERVIZIO DI COLLAUDO FINALE TECNICO-AMMINISTRATIVO E STATICO FINALE, DELLE OPERE RELATIVE AI LAVORI DI COSTRUZIONE DELLA BASE OPERATIVA AIB CON ANNESSA ELISUPERFICIE IN COMUNE DI PULA - IMPORTO LORDO LAVORI €. 2.128.237,62 DI CUI €. 20.654,32 PER ONERI DELLA SICUREZZA - IMPORTO PRESUNTO SERVIZIO €. 7.177,88 (IVA e Cassa inclusi).
                                    
SCHEDA A
 MANIFESTAZIONE DI INTERESSE 
DICHIARAZIONI IN ORDINE AL POSSESSO DEI REQUISITI
(artt. 46,  47 e 76  D.P.R. n. 445/2000)
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A _________________________________ IL _________________________________________
RESIDENTE A __________________IN VIA/PIAZZA ________________________________________
IN QUALITA’ DI  ______________________________________________________________________
SEDI (via e c.a.p.): LEGALE  __________________________ OPERATIVA  ______________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
FAX__________________________________E-MAIL  _______________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________

IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI ABILITANTI ALLO SVOLGIMENTO DEL  SERVIZIO DI COLLAUDO ,  AI SENSI DELL’ART. 188, COMMA 2, D.P.R. 554/99: 
•	LAUREA IN INGEGNERIA
E DELL’ISCRIZIONE   AL RISPETTIVO ALBO PROFESSIONALE DA ALMENO 10 ANNI, AI SENSI  DELL’ART. 7 L.1086/71.
CHIEDE
DI PARTECIPARE ALLA  PROCEDURA  INDICATA IN OGGETTO E A TAL FINE RENDE LE SEGUENTI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO NOTORIO: 
I.	FORMA DI PARTECIPAZIONE 
-	che l’operatore economico partecipa come:
•	OPERATORE ECONOMICO SINGOLO
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA/COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / R.T.I. / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, EX ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI: _____________________________________________
______________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUITA/COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA EX ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI: __________________
______________________________________________________________________________
•	CONSORZIO DI COOPERATIVE EX ART. 34, CO. 1, LETT. B), DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE  EX ART. 34, CO.A 1, LETT. B), DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	CONSORZIO STABILE DI CUI ALL’ART. 34, COMMA 1, LETT. C), DEL CODICE DEI CONTRATTI
II.	ISCRIZIONE REGISTRI
-	che l’operatore è iscritto nell’ALBO  _______________ di ___________________ al num. _________
-	che l’operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ________________ (per gli operatori economici con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza per la seguente) per l’attività:
________________________________________________________________________________
numero di iscrizione ______________________________data di iscrizione ____________________
durata della società: data termine ______________________________________________________
forma giuridica _____________________________________________________________________
-	che nel registro imprese c/o la camera di commercio risultano iscritti ed attualmente in carica:
(indicare: titolare di impresa individuale ovvero tutti i soci dello Studio Associat, tutti i soci di società in nome collettivo ovvero tutti i soci accomandatari, nel caso di società in accomandita semplice, nonché  tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali e  tutti i direttori tecnici)
Nominativo	luogo e  data di nascita	qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
-	che la cooperativa (se tale) __________________________________________________________ risulta regolarmente iscritta nel Registro Prefettizio di ______________________________________,
numero di iscrizione ___________________________ sezione ______________________________
data di iscrizione ___________________________________________________________________
ed è autorizzata a partecipare a pubbliche gare;
-	che il consorzio di cui all’art. 34, comma 1, lett. b), del Codice dei Contratti (se tale) _____________________________________ risulta regolarmente iscritto nello Schedario Generale della Cooperazione di _________, numero di iscrizione _______________ data di iscrizione _______
III.	INSUSSISTENZA IN CAPO ALL’OPERATORE ECONOMICO DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AL COMMA 1, LETTERE A), D), E), F), G), H), I), L), M), M–BIS) ed M-TER) DELL’ART. 38 DEL D. LGS. N. 163/2006 E SS.MM.II..
-	che l’operatore economico non si trova nelle situazioni ostative previste  dall’ art. 38 del  D. LGS. N. 163/2006 E SS.MM.II..
IV	CESSAZIONI DALLE CARICHE
che nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando (barrare a pena di esclusione il riquadro del caso ricorrente):
•	non è stato sostituito né è cessato dalla carica uno o più dei seguenti soggetti: titolare di impresa individuale/socio di società in nome collettivo/socio accomandatario, nel caso di società in accomandita semplice/amministratore munito di poteri di rappresentanza/procuratore generale e/o speciale/direttore tecnico;
•	è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti:
Nominativo	luogo e  data di nascita	qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato ovvero emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oVVERO sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, par. 1, Dir. CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti);
•	è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti:
Nominativo	luogo e  data di nascita	qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
e nei loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti); sono stati però adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, di seguito dettagliati (si allegano i relativi atti a pena di esclusione):
__________________________________________________________
V.	OSSERVANZA CONTRATTI DI LAVORO (ART. 52, COMMA 1, L. R. N. 5/2007).
1.	che l’operatore economico è in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e previdenziali a favore dei lavoratori dipendenti, ai sensi della Legge n. 266/2002 e secondo la legislazione vigente, e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
-	INPS: sede di ______________________________________, Via ________________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
-	INAIL: sede di _____________________________________, Via ________________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
-	INARCASSA, matricola n. ________________________________________________________;
-	Altra cassa (specificare) _________________________________, n. matricola ______________.
In caso di non iscrizioni ad uno degli Enti suindicati, indicarne i motivi:
_________________________________________________________________________________
2.	che l’operatore economico è ottemperante agli obblighi derivanti dalle norme e prescrizioni dei contratti collettivi, dalle leggi e dai regolamenti sulla tutela, sicurezza, salute, assicurazione e assistenza dei lavoratori.
VI.	SITUAZIONI DI CONTROLLO E/O COLLEGAMENTO.
L’inesistenza di situazioni di controllo e/o collegamento ex art. 2359 cod. civ. con altri operatori economici partecipanti alla gara, (allegare eventualmente relativo elenco):
____________________________________________________________________________________
VII. SITUAZIONI DI INCOMPATIBILITA’
Che non sussistono le situazioni di incompatibilità di cui agli articoli: 51 e 188, comma 4 del D.P.R. n. 554/1999; 141, comma 5 e 53 del Codice; 11 del D.P.R. 382/1980.
VIII.	TRATTAMENTO DATI.
Di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ______________________ 
IL DICHIARANTE

Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità