Title: PROCEDURA APERTA PER LA PROGETTAZIONE ESECUTIVA ED ESECUZIONE DI TUTTE LE OPERE E LE FORNITURE NECESSARIE PER LA REALIZZAZIONE DELLA S
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AGENZIA CONSERVATORIA DELLE COSTE

Allegato B all’avviso del 29 dicembre 2011

PROCEDURA PER L'AFFIDAMENTO DI SERVIZI CATASTALI RELATIVI AD ALCUNI IMMOBILI DI PROPRIETÀ DELLA REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA PRESENTI SULL’ISOLA DELL’ASINARA. INDAGINE DI MERCATO.  CIG [ZE10304A96].

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
Il sottoscritto
Cognome ___________________ Nome ____________________ C.F. _________________________
Data di nascita _____/ _____/______ Cittadinanza ____________________ Sesso: M … F….
Luogo di nascita: Comune_____________________________ Provincia _________ Stato ___________
Residenza: Comune ____________________________________ Provincia _______________________
Via, Piazza, ecc. __________________________________________ N. _______ CAP ______________
In qualità di:
•	Professionista singolo:
	PARTITA IVA _______________________________________;
con studio professionale nel Comune di ____________________________ Provincia ____________
Via, Piazza __________________________________, n. _____, CAP ________ Tel. ___________ fax _________________ numero di iscrizione all’ordine professionale _______________
della provincia di _______________________
•	legale rappresentante della società:
C.F. _____________________P.IVA (se diversa da C.F.) ________________________________
denominazione o ragione sociale ____________________________________________________
con sede nel Comune di ____________________________________________Provincia _______
Via, Piazza, ecc. _______________________N. __________ CAP ____________ Tel. _________
N. di iscrizione al Registro Imprese _________________, C.C.I.A.A. di ______________________
N.dipendenti_____________, Matricola Inps_______________, Matricola INAIL______________
Posizione INAIL_____________________________
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO INDICATO IN OGGETTO.
A TAL FINE, MEMORE DELLE PENE STABILITE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28.12.2000, N. 445 E SS.MM.II. IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI
DICHIARA
I.	CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE E’ LA SEGUENTE:
•	PROFESSIONISTA SINGOLO
•	COSTITUITO / COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI PROFESSIONISTI TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI (cancellare la voce non interessata):_________________
______________________________________________________________________________
•	ALTRO (specificare) _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

II.	ISCRIZIONE ALBO / COLLEGIO PROFESSIONALE
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio: _____________________________________ conseguito il ____________________________ presso _________________________________;
•	di essere iscritto al seguente Albo / Collegio Professionale(cancellare la voce non interessata): ___________________________________________ al n. _________ dalla data del ___________
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ____________________________ e di essere nel pieno godimento dei diritti politici;
•	di non aver subito condanne penali né di avere in corso procedimenti che, salvo riabilitazione, possono impedire l’instaurarsi di contatti con la Pubblica Amministrazione;
•	di esser in regola con gli obblighi contributivi e previdenziali e con gli obblighi fiscali, ne di avere alcun procedimento in corso;
•	di non avere rapporto di pubblico Impiego che possa dar luogo alle situazioni di incompatibilità previste dall’art. 53 del Decreto Legislativo 31 marzo 2001 n. 165; 

(da compilare se ricorre il caso)
•	che l’operatore economico ________________________________
1) - è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ________________________________
per l’attività:  ______________________________________________________________________
numero di iscrizione ___________________ data di iscrizione _______________________________
durata della società: data termine ______________________________________________________
forma giuridica _____________________________________________________________________
2) - che nel registro imprese c/o la camera di commercio risultano iscritti ed attualmente in carica:
(indicare: titolare di impresa individuale; tutti i soci di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari, nel caso di società in accomandita semplice; per ogni altro tipo di società: tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, di tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali e di tutti i direttori tecnici)
Nominativo | Luogo e  data di nascita | Qualifica
| Nato a                             il |
| Nato a                             il |
| Nato a                             il |
| Nato a                             il |
| Nato a                             il |
| Nato a                             il |
3) - che la COOPERATIVA (se tale) ____________________________________________________
 risulta regolarmente iscritta nell’Albo delle Società Cooperative  ______________________________
numero di iscrizione _____________ sezione___________data di iscrizione ____________________
ed è autorizzata a partecipare a pubbliche gare;
4) - che il CONSORZIO di cui all’art. 34, comma 1, lett. b), del D.Lgs. n. 163 del 2006 (se tale) risulta regolarmente iscritto nello Schedario Generale della Cooperazione di ___________________________
numero di iscrizione _________________________ data di iscrizione __________________________
III.	di essere in possesso dei requisiti di ordine generale previsti dall’ art. 38 del D.Lgs. 163/2006 
IV.	CESSAZIONI DALLE CARICHE
che nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando (barrare a pena di esclusione il riquadro del caso ricorrente):
•	non è stato sostituito né è cessato dalla carica uno o più dei seguenti soggetti: titolare di impresa individuale/socio di società in nome collettivo/socio accomandatario, nel caso di società in accomandita semplice/amministratore munito di poteri di rappresentanza/procuratore generale e/o speciale/direttore tecnico;
•	è intervenuta la  sostituzione o  la cessazione dei seguenti soggetti:

Nominativo | Luogo e  data di nascita | Qualifica
| Nato a                                        il |
| Nato a                                        il |
| Nato a                                        il |
ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti);
•	è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti:
Nominativo | luogo e  data di nascita | qualifica
| Nato a                                        il |
| Nato a                                        il |
| Nato a                                        il |
e nei loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti); sono stati però adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, di seguito dettagliati (si allegano i relativi atti a pena di esclusione):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V.	OSSERVANZA CONTRATTI DI LAVORO
1.	che l’operatore economico è in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e previdenziali anche a favore dei lavoratori dipendenti, ai sensi della Legge n. 266/2002 e secondo la legislazione vigente, e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
-	INPS: sede di ______________________________________, Via ________________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
-	INAIL: sede di ______________________________________, Via ________________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
-	Altra cassa (specificare) _________________________________, n. matricola ______________.
In caso di non iscrizioni ad uno degli Enti suindicati, indicarne i motivi: _________________________
2.	che l’operatore economico è ottemperante agli obblighi derivanti dalle norme e prescrizioni dei contratti collettivi, dalle leggi e dai regolamenti sulla tutela, sicurezza, salute, assicurazione e assistenza dei lavoratori.
VI.	SITUAZIONI DI CONTROLLO E/O COLLEGAMENTO
- che gli operatori controllanti e/o controllati sono i seguenti (allegare eventualmente relativo elenco):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- che NON esistono situazioni di compartecipazione ovvero di controllo e/o collegamento ex art. 2359 cod. civ. con altri operatori che concorrono alla presente procedura
VII.	TRATTAMENTO DATI
Di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
DICHIARA
VIII.	ALTRESI’ IL POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI:
1.	che l’operatore economico è in possesso requisiti di capacità economica e finanziaria richiesti dall’avviso per la procedura in oggetto per aver realizzato in ciascuno degli ultimi tre esercizi finanziari (2008-2009-2010), un fatturato per servizi inerenti le pratiche catastali, non inferiore all’importo previsto come corrispettivo per l’espletamento dei servizi pari a Euro 19.008,36 (diciannovemilaotto/36 euro) I.V.A. esclusa.
2.	che l’operatore economico è in possesso requisiti di capacità tecnica e professionale richiesti dall’avviso per la procedura in oggetto per aver realizzato durante gli ultimi tre anni antecedenti la pubblicazione dell’avviso, tre o più servizi inerenti le pratiche catastali, di seguito indicati:

Servizio | Periodo di svolgimento | Committente | Importo

Data ______________________ 
IL DICHIARANTE	
(leggibile e per esteso)

Modalità di compilazione: la presente dichiarazione deve essere sottoscritta: 
1) dal legale rappresentante del professionista singolo; 
2) dal legale rappresentante dell’operatore capogruppo, se trattasi di raggruppamento temporaneo di professionisti, Consorzio Ordinario, GEIE costituita; 
3) dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di raggruppamento temporaneo di professionisti, Consorzio Ordinario, GEIE costituendi; 
4) dal legale rappresentante, se trattasi di Consorzio stabile, Consorzio tra cooperative di produzione e lavoro;
N.B. Ad essa va allegata copia, non autenticata, del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.
In caso di dichiarazioni mendaci l’Amministrazione provvederà ad inoltrare denuncia ai sensi dell’art. 496 C.P.

……………………………………………

Via Mameli n. 96 - 09123 Cagliari - tel. +39 070 606 5481 - fax +39 070 4509707 - ag.conservatoria.coste@regione.sardegna.it