Author: urppres08
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ALLEGATO

Alla Regione Autonoma della Sardegna
							        Direzione generale del Corpo forestale e di  
                                                                                                 vigilanza ambientale 
							        Servizio AAGG, personale ed economato
							        Via Biasi 7 - 09123 Cagliari

Modulo di domanda 
(il testo deve essere redatto in stampatello e in lingua italiana)

OGGETTO:  manifestazione di interesse per la cessione in comodato d’uso gratuito di un’autoambulanza  in dotazione al CFVA

Il/La sottoscritto/a______________________________________nato/a a_______________________________ il _____________ C.F. __________________________, residente a___________________________________
Prov.________ CAP_______________con domicilio in via ______________________________________n.___
a nome e nell’esclusivo interesse dell’Ente che rappresenta, rivolge a codesto Servizio domanda al fine di poter beneficiare del comodato gratuito di una ambulanza.  

A tal fine il sottoscritto, a conoscenza di quanto prescritto dall’art 76 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle pene previste dall’art. 496 c.p. e sulle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

a) di essere il legale rappresentante del/la (1) _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
con sede legale in via______________________________________________________________n.________
Prov.____________CAP______________, telefono________________________Fax_____________________
e-mail_________________________pec______________________ partita I.V.A./Codice fiscale n. ____________________________________ iscrizione registro regionale del volontariato n. ______________ che persegue le seguenti finalità: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
b)	 che il suddetto ente,  associazione o cooperativa svolge le proprie attività nel territorio della Sardegna;
c)	 che l’ente, associazione o cooperativa utilizzerà, prevalentemente, l’ambulanza per la seguente finalità statutaria, senza scopo di lucro: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
d) che il numero dei soci attivi alla data odierna è pari a: _______;
e) che l’associazione rappresentata  - dispone/non dispone - di veicoli (barrare la voce che non interessa, nel caso ne disponesse indicare qui il numero _____ e la tipologia______________________________________);
f) che l’associazione rappresentata - ha/non ha - ricevuto contributi pubblici nel biennio 2017-2018 (barrare la voce che non interessa);

DICHIARA INOLTRE L’IMPEGNO 

g) di utilizzare correttamente il veicolo che sarà condotto da persona in possesso di valida patente di guida;
h) a non modificare in nessun caso il veicolo senza autorizzazione, tranne quelle necessarie per l’immatricolazione del veicolo con targa civile; 
i) di rispettare tutte le prescrizioni stabilite nell’avviso pubblico di cui ha piena conoscenza;
l) a sottoscrivere il contratto di comodato e di restituire il bene nelle condizioni di pronto utilizzo;
m) a risarcire gli eventuali danni causati al mezzo e quelli derivanti dall’uso dello stesso.

Alla presente richiesta si allegano i seguenti documenti:
1)	copia dello statuto o del regolamento interno dal quale risultano le finalità perseguite dall’ente, associazione o cooperativa;
2)	copia dell’atto costitutivo dell’ente, associazione o cooperativa;
3)	relazione illustrativa dell’attività svolta dall’ente, associazione o cooperativa negli ultimi 12 mesi; 
4)	fotocopia, datata e firmata, del documento di riconoscimento del sottoscritto in qualità di legale rappresentante, in corso di validità.

Data_________________
								 
    Il legale rappresentante (2)								__________________________
									  (timbro e firma)

1) Indicare la precisa denominazione dell’Ente/Associazione, come attribuita dall’Atto costitutivo
2) La firma del sottoscrittore NON deve essere autenticata ai sensi di quanto disposto dall’articolo 45 del D.P.R. 445/2000

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