Title: MODELLO 1)
Author: luisa meloni
Last saved by: Gianmarco Bonfiglio
Company: Assessorato Dei Lavori Pubblici

LAVORI DI SISTEMAZIONE DELL’AREA ESTERNA DEL DIPARTIMENTO CAGLIARI
CUP I81B21006460002 - CIG 9423215B02
 ALLEGATO “A”
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI INTEGRATIVE AL DGUE 

La domanda di partecipazione deve essere presentata nel rispetto di quanto stabilito dal Decreto del Presidente della Repubblica n. 642/72 in ordine all’assolvimento dell’imposta di bollo, secondo quanto indicato nel disciplinare di gara

IL/LA SOTTOSCRITTO/A _________________________________________________________________ NATO/A A ____________________________________ IL _______________________________________ RESIDENTE A ___________________IN VIA/PIAZZA ___________________________________________ IN QUALITA’ di (barrare il riquadro del caso ricorrente): 
❑ RAPPRESENTANTE LEGALE 
❑ PROCURATORE (Allegare la procura)
DELL’OPERATORE ECONOMICO __________________________________________________________ SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________________ SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _____________________________________________________ NUMERO DI TELEFONO FISSO E/O MOBILE _________________________________________________ E-MAIL ____________________________________ PEC ____________________________________________________________________________________ CODICE FISCALE___________________________________ PARTITA I.V.A. ___________________________________________
CHIEDE
DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA per l’affidamento DELLA “LAVORI DI SISTEMAZIONE DELL’AREA ESTERNA DEL DIPARTIMENTO CAGLIARI” 
a tale fine
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze civili e amministrative cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi.

DICHIARA QUANTO SEGUE:
•	(Forma di partecipazione - barrare il riquadro del caso ricorrente) 
-	Che l’operatore economico partecipa come:

Per le modalità di presentazione si rinvia al Disciplinare di gara

•	IMPRESA SINGOLA
•	MANDATARIA/CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO /CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________  
•	CONSORZIO DI COOPERATIVE art 65 COMMA 2 LETTERA B) DEL CODICE DEI CONTRATTI PUBBLICI
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE ART 65 COMMA 2 LETTERA C) DEL CODICE DEI CONTRATTI PUBBLICI
•	CONSORZIO STABILE ART 65 COMMA 2 LETTERA D) DEL CODICE DEI CONTRATTI PUBBLICI
•	IMPRESE RETISTE: INDICARE ____________________________________________________
•	in caso di assolvimento dell’imposta di bollo mediante marca da bollo fisica indica: 
-	numero seriale marca allegata alla domanda di partecipazione: ___________________________;
-	numero seriale marca allegata all’offerta economica: ______________________________;
•	che il proprio Domicilio Digitale presente negli indici di cui agli articoli 6-bis e 6-ter del D.lgs. n. 82/05 è il seguente: ____________________________________; 
oppure 
•	per gli operatori economici transfrontalieri, l’indirizzo di servizio elettronico _______________ di recapito certificato qualificato ai sensi del Regolamento eIDAS ____________________ e, per le comunicazioni che avvengono a Sistema così come precisato al par. 2.3 del Disciplinare, elegge domicilio nell’apposita area del Sistema ad esso riservata.
(in alternativa, nel caso in cui l’operatore economico non sia presente nei predetti indici):
•	DICHIARA di non essere presente negli indici di cui agli articoli 6-bis e 6-ter del D.lgs. n. 82/05, e, pertanto, così come previsto al par.  di eleggere il seguente domicilio digitale da utilizzarsi ai sensi dell’art. 2.3 del Disciplinare di gara per le finalità ivi indicate per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura nell’apposita area del Sistema ad esso riservata: 
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC) 

In caso di operatore economico con idoneità plurisoggettiva, l’indicazione della PEC è richiesta al solo capogruppo/mandatario.

_____________________________________________________________________________________

In caso di mancata compilazione, verrà utilizzato l’indirizzo PEC indicato nella parte anagrafica.

Si libera espressamente la Stazione Appaltante da qualsivoglia responsabilità derivante da eventuali difetti di funzionamento.
DICHIARA INOLTRE:
1.	L’insussistenza delle cause automatiche di esclusione di cui all’art. 94 commi 1 e 2 del Codice con riferimento a tutti i soggetti di cui all’art. 94 comma 3 del Codice, come sotto indicati;
2.	L’Insussistenza delle cause non automatiche di esclusione di cui di cui all’art. 98 comma 4 lettera g) e h) del Codice in relazione ai soggetti di cui all’art. 94 comma 3 del Codice, come sotto indicati; 
3.	L’Insussistenza delle altre cause di esclusione (art 94, 95 e 98 del Codice) con riferimento all’operatore economico stesso;
4.	Di essere in possesso della/e attestazione/i SOA, in corso di validità, che documenti il possesso della qualificazione richiesta dall’Avviso di manifestazione di interesse ai fini della partecipazione all’appalto e, in particolare: 
(BARRARE CON UNA “X” SOLAMENTE UNA DELLE DICHIARAZIONI SOTTO RIPORTATE)
•	di essere in possesso autonomamente dei requisiti minimi di capacità richiesti dall’avviso per la manifestazione d’interesse ai fini della partecipazione all’appalto, 
oppure
•	di soddisfare i requisiti minimi di capacità richiesti dall’avviso per la manifestazione d’interesse ai fini della partecipazione all’appalto presentando offerta quale mandatario di raggruppamento temporaneo di imprese 
•	costituendo 
•	 costituito
oppure
•	(se del caso) di avvalersi, per soddisfare i requisiti minimi di capacità richiesti dall’avviso per la manifestazione d’interesse per la partecipazione all’appalto, dei requisiti di altri soggetti (avvalimento);
5.	(eventuale) con riferimento alle cause di esclusione sopracitate di cui all’art. 94 e 95, ad eccezione delle irregolarità contributive e fiscali definitivamente e non definitivamente accertate,  la sussistenza delle cause di esclusione verificatesi prima della presentazione dell’offerta e descrive nel DGUE  le misure concrete adottate (self-cleaning) per il superamento delle suddette cause di esclusione o motiva l’impossibilità ad adottare dette misure e si impegna a provvedere successivamente;
6.	di non partecipare alla medesima gara contemporaneamente in altra diversa forma, singola o associata, in più forme associate; in forma singola e quale consorziato esecutore di un consorzio; né come ausiliaria per altro concorrente che sia ricorso all’avvalimento per migliorare la propria offerta;
o in alternativa:
di partecipare in più di una forma (indicare quali) _______________________________________ e inserisce nel FVOE idonea documentazione atta a dimostrare che la circostanza non ha influito sulla gara, né è idonea a incidere sulla capacità di rispettare gli obblighi contrattuali; 
7.	Indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta i soggetti di cui all’articolo 94, comma 3, del Codice ivi incluso l’amministratore di fatto (ove presente): ___________________________________________________;
Ovvero
Dichiara i seguenti dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza e qualifica) dei soggetti di cui all’articolo 94, comma 3, del Codice ivi incluso l’amministratore di fatto, ove presente:

TITOLARE IN CASO DI IMPRESA INDIVIDUALE / COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE CUI SIA STATA CONFERITA LA LEGALE RAPPRESENTANZA (Presidente, Amministratore Delegato, Consiglieri) AMMINISTRATORE DI FATTO
Nominativo | Luogo e data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |

INSTITORI E PROCURATORI (OVE PREVISTI) AMMINISTRATORE DI FATTO
Nominativo | Luogo e data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |

SOCIO AMMINISTRATORE/ SOCIO ACCOMANDATARIO/ SOCIO UNICO/ AMMINISTRATORE DI FATTO (NB: NEL CASO IN CUI IL SOCIO SIA UNA PERSONA GIURIDICA: INDICARE AL PRIMO RIGO LA RAGIONE SOCIALE E DI SEGUITO GLI AMMINISTRATORI)
Nominativo | Luogo e data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTO)
Nominativo | Luogo e data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |

COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)
Nominativo | Luogo e data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |

DIRETTORE TECNICO (ove previsto)
Nominativo | Luogo e data di nascita | Residenza | Codice fiscale | Qualifica
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |
| Nato a _____ il _____ | | |
8.	Dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e ha tenuto conto:
a.	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo di esecuzione e derivanti dall’applicazione del CCNL indicato dalla stazione appaltante;
b.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono aver influito o influire sulla prestazione oggetto dell’appalto;
9.	Di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;
10.	Di essere a conoscenza che l’aggiudicatario è tenuto a garantire l’applicazione del contratto collettivo nazionale e territoriale di cui al punto 3 del Disciplinare di gara “Contratto Collettivo Nazionale Edilizia Industria” codice F08X secondo la classificazione del CNEL oppure di un altro contratto che garantisca le stesse tutele economiche e normative per i propri lavoratori e per quelli in subappalto.” In particolare a tale fine dichiara: 
•	di applicare il medesimo CCNL indicato dalla stazione appaltante
(o in alternativa)
•	di applicare al proprio personale il seguente CCNL _______________ (indicare il CCNL applicato) identificato dal codice alfanumerico unico ____________________, ma di impegnarsi ad applicare il contratto collettivo nazionale e territoriale indicato nel bando di gara nell’esecuzione delle prestazioni oggetto del contratto per tutta la sua durata;
(o in alternativa)
•	di applicare al proprio personale il seguente CCNL equivalente _______________ (indicare il CCNL applicato) identificato dal codice alfanumerico unico _________________ che garantisce le stesse tutele economico e normative rispetto a quello indicato nel bando di gara;
11.	di assicurare l’applicazione delle medesime tutele economiche e normative garantite ai propri dipendenti ai lavoratori delle imprese che operano in subappalto;
12.	(Eventuale, compilare solo se di interesse e inserire le relative certificazioni nel FVOE) Di beneficiare della seguente riduzione della garanzia a corredo dell’offerta ai sensi dell’articolo 106, comma 8:
•	30% per il possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 rilasciata da organismi accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000;
•	 50% in quanto qualificabile come micro, piccola o media impresa oppure facente parte di un raggruppamento di operatori economici o consorzi ordinari costituiti esclusivamente da micro, piccole e medie imprese ;

Si ricorda che questa riduzione non è cumulabile con quella di cui al punto precedente. Pertanto chi beneficia di questa riduzione non può indicare anche la precedente.

•	10% per aver presentato una fideiussione, emessa e firmata digitalmente, che sia gestita mediante ricorso a piattaforme operanti con tecnologie basate su registri distribuiti ai sensi dell’articolo 106, comma 3, del codice;
•	riduzione per il possesso di uno o più delle seguenti certificazioni o marchi richiesti dalla stazione appaltante nel disciplinare di gara (indicare norma; Certificazione/marchio posseduti): ______________________________________________________________;
13.	(eventuale, compilare solo nel caso in cui la garanzia sia rilasciata tramite bonifico) che, in caso di restituzione della garanzia provvisoria costituita tramite bonifico, il relativo versamento dovrà essere effettuato sul conto corrente bancario IBAN n. _________________ intestato a ________________, presso ____________________;
14.	di aver provveduto al pagamento del contributo dovuto in favore dell’Autorità ai sensi dell’articolo 1, comma 65 della legge 23 dicembre 2005, n. 266 oppure di impegnarsi ad effettuare il pagamento entro il termine fissato per la presentazione della domanda, a pena di inammissibilità della stessa, allegando copia attestazione pagamento nella documentazione di gara;
15.	di aver preso visione e di accettare il trattamento dei dati personali di cui all’informativa sul trattamento dei dati personali (documento allegato al disciplinare di gara); 
16.	dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante reperibile tra la documentazione di gara e nel sito internet ARPAS, e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
17.	di accettare il “Patto di integrità” applicabile all’Arpas, approvato con Delibera di G.R. 30/16 del 15.06.2015 e adottato con Determinazione del D.G. dell’ARPAS n. 1207/2017 del 31.08.2017, allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della l. 6 novembre 2012 n. 190) che si impegna a sottoscrivere unitamente al Contratto in caso di aggiudicazione;
18.	si impegna a non attuare nella presente gara intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile;
19.	Accesso agli atti: (barrare la casella che interessa)
•	di autorizzare l’Agenzia, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs. 241/90, la facoltà di “accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
ovvero 
•	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando le seguenti motivazioni:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
20.	 (per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) 
•	si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
•	Dichiara, ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 90 del Codice:
Domicilio fiscale _______________________________; 
Codice fiscale _________________________________; 
Partita IVA ___________________________________;
Indirizzo di posta elettronica certificata o strumento analogo negli altri Stati membri ____________________________________;
(In caso di Sottoposizione a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 240-bis del codice penale o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, e affidamento a custode o amministratore giudiziario o finanziario)
•	DICHIARA che è stato emesso il provvedimento ______________________________(indicare il tipo di provvedimento …  Sottoposizione a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 240-bis del codice penale o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, e affidamento a custode o amministratore giudiziario o finanziario) in data _______________ da parte di ________________________________;
(per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale)
•	DICHIARA che il provvedimento di ammissione al concordato è stato emesso il ____________ da ____________________________________;
•	DICHIARA che il provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare è stato emesso il _________________ da _________________________________;
(solo in caso di raggruppamento)
•	DICHIARA che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale, ai sensi dell’articolo 95, commi 4 e 5, del decreto legislativo n. 14/2019
ALLEGA la relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all'articolo 2, comma 1, lettera o) del decreto legislativo succitato che attesta la conformità al piano e la ragionevole capacità di adempimento del contratto.
Data: _____________________________ | IL DICHIARANTE
| FIRMA DIGITALE

MODALITÀ DI COMPILAZIONE: la presente dichiarazione deve essere resa e sottoscritta: 
1)	dal legale rappresentante dell’operatore economico con idoneità individuale; 
2)	dal legale rappresentante dell’operatore economico mandatario/capogruppo nel caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti, consorzi ordinari di concorrenti, GEIE costituiti;
3)	dal legale rappresentante di ciascuno dei soggetti che costituiranno il raggruppamento o il consorzio o il GEIE nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti o GEIE non ancora costituiti; 
4)	nel caso di AGGREGAZIONE DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE:
a.	se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, dal legale rappresentante dell’impresa che riveste la funzione di un organo comune;
b.	se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del D.L. n. 5/2009, dal legale rappresentante dell’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché dal legale rappresentante di ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara; 
c.	se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, dal legale rappresentante dell’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara.

LAVORI DI SISTEMAZIONE DELL’AREA ESTERNA DEL DIPARTIMENTO CAGLIARI
CUP I81B21006460002 - CIG 9423215B02
Modello 1
da utilizzare in caso di:
R.T.I./CONSORZI ORDINARI DI CUI ALL’ART. 65 COMMA 2 LETTERA F) DEL DLGS 36/2023 O GEIE 
(DICHIARAZIONE DA RENDERE DA PARTE DI CIASCUN COMPONENTE DEL RTI/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE) 
1)	Il Sig. __________________________________________________________________ Nato a _____________________________ il _______________________________________ Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________;
2)	Il Sig. __________________________________________________________________ Nato a _____________________________ il _______________________________________ Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________;
3)	Il Sig.___________________________________________________________________ Nato a _______________________________ il ____________________________________ Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________;
4)	Il Sig. __________________________________________________________________ Nato a _____________________________________ il _______________________________ Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________;
5)	Il Sig. __________________________________________________________________ Nato a _______________________________ il ____________________________________ Rappresentante legale dell’Impresa ______________________________________________ ;
DICHIARA
-	Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto in Raggruppamento Temporaneo di Impresa /Consorzio ordinario di concorrenti/GEIE 
-	Di voler eseguire le prestazioni contrattuali con le seguenti modalità, impegnandosi ciascuno personalmente alla realizzazione delle stesse secondo quanto sotto indicato: 

Si rinvia all’art. 68 comma 11 in ordine alla necessità che l’esecutore sia in possesso dei requisiti prescritti per la prestazione da realizzare

RUOLO | LAVORO | PARTE (oppure PERCENTUALE in caso di servizi/forniture indivisibili) | ESECUTORE

MANDATARIA/
CAPOGRUPPO

MANDANTE | | |
MANDANTE | | |
MANDANTE | | |
-	che il consorziato/ciascuno dei consorziati indicato/i non incorre/non incorrono nei divieti di cui all’art. 68 c. 14 del D.Lgs. n. 36/2023 e cioè non partecipano, in qualsiasi altra forma alla medesima procedura di gara;
-	(in caso di RTI/CONSORZIO ordinario/GEIE non costituito): 
•	Di impegnarsi in caso di aggiudicazione ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei di impresa, o consorzi o GEIE ai sensi dell’art. 68 del Codice e a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale con rappresentanza all’Impresa qualificata come capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;
•	Di nominare fin d’ora MANDATARIA/CAPOGRUPPO la seguente impresa:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

(Per le aggregazioni di retisti: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica)
DICHIARA:
-	di concorrere per le seguenti imprese: ________________________________________________
-	(dichiarazione da rendere solo dall’organo comune): che l’aggregazione di imprese di rete è iscritta al Registro delle Imprese di ____________ al n. _______________ partita I.V.A. n _________________ oppure è iscritta al Registro delle commissioni provinciali per l’artigianato di _________________ al n. ______________________________;
(Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti, partecipa nelle forme del raggruppamento temporaneo di imprese costituito o costituendo)

(in caso di raggruppamento temporaneo di imprese costituendo):
DICHIARA: (dichiarazione da rendere da parte di ciascun operatore che compone la rete)
-	che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ____________________________;
-	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei

Data: _____________________________ | | I RAPPRESENTANTI LEGALI DEGLI OPERATORI

FIRMA DIGITALE
____________________________________
____________________________________
____________________________________

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Modello 2
Da utilizzare in caso di ricorso all’avvalimento 
AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
Il Sottoscritto ______________________________  C.F. n° ________________________________ nato a __________________ il __________________ e residente a _______________________ in Via/P.zza ____________________ n° _______________ tel. __________________________ in qualità di _______________________________ dell’Impresa ausiliaria ______________________________________, con sede in _________________________, Via ___________________________ n° __________________ C.F.___________________________ Partita IVA n° __________________________________, tel. _______________________; email____________________________________________________ PEC _________________________________________________ valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci
DICHIARA
•	Di possedere i requisiti di ordine generale di cui all’art. 5 del Disciplinare di gara (requisiti di ordine generale) e di aver dichiarato il possesso compilando il proprio DGUE nelle parti pertinenti
•	Di possedere i requisiti i requisiti di cui all’art. 6 del Disciplinare di gara oggetto di avvalimento e di aver dichiarato il possesso compilando il proprio DGUE nelle parti pertinenti
•	di obbligarsi verso l’impresa ausiliata ______________________________________________________ (indicare denominazione o ragione sociale) e verso l’ARPAS a mettere a disposizione - per tutta la durata dell’appalto - tutte le risorse necessarie (riferite a requisiti di partecipazione e/o premiali) di cui è carente l’impresa concorrente e che risultano indicate nel contratto d’avvalimento 
(Si ricorda che il contratto di avvalimento deve essere nativo digitale e firmato digitalmente tra le parti).

Data: _____________________________ | IL DICHIARANTE
| FIRMA DIGITALE

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 Modello 3
In caso di CONSORZI ART. 65 COMMA 2 LETTERE B) C) D) DEL CODICE DEI CONTRATTI

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ___________________________ Prov._________ il _________________________________________________________ Codice Fiscale n° ___________________________________________ in qualità di ________________________ del Consorzio ________________________________________
dichiara
•	di concorrere con le seguenti consorziate esecutrici: 
(solo per il consorzio stabile, qualora non indichi per quale consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio)
DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE | CODICE FISCALE/PIVA | SEDE
•	che il Consorzio, al fine di soddisfare i requisiti di partecipazione prescritti dal Bando di gara ricorre ai requisiti delle consorziate non esecutrici così come di seguito indicato (compilare solo se di interesse):
DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE | CODICE FISCALE/PIVA | SEDE
(N.B – ciascuna consorziata, esecutrici o non, deve rendere, a pena di esclusione, le dichiarazioni in ordine al possesso dei requisiti di ordine generale di cui al modello DGUE) 
Denominazione

Data: _____________________________ | IL DICHIARANTE
| FIRMA DIGITALE