AL DIPARTIMENTO _________________________________
Oggetto: 	Richiesta prestazione a pagamento.
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________
in nome e per conto della Ditta/Pubblica Amministrazione ________________________________
______________________________________________________________________________
residente/sede legale in  Via________________________________________________________
CITTA’_________________________________________C.A.P.______________ PROV.______
TEL.___________________ FAX_________________ E-MAIL ____________________________
CODICE FISCALE_________________________PARTITA IVA____________________________
PEC________________________________________________
CHIEDE
□ 	la seguente prestazione di servizio a pagamento:
_______________________________________________________________________________
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□ 	che la fattura venga intestata alla Ditta/Pubblica Amministrazione ________________________
________________________________________________________________________________
Via_____________________________________________________________________________
CITTA’_________________________________________C.A.P.______________ PROV._______
CODICE FISCALE_________________________PARTITA IVA_____________________________
□ 	richiede l’emissione della fattura elettronica 
CODICE UNIVOCO UFFICIO____________CIG_________________CUP____________________
ALTRI DATI RICHIESTI PER LA FATTURA ELETTRONICA_______________________________
________________________________________________________________________________
□ 	che la fattura venga recapitata al seguente indirizzo/e-mail/pec:
_______________________________________________________________________________

	Il/la sottoscritto/a___________________________________________________, allega la ricevuta di versamento eseguito secondo la modalità di seguito indicata:
□ 	c/c postale n. 87069068 intestato a Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente della Sardegna - ARPAS Via Contivecchi n. 7 - Cagliari;
□ bonifico bancario codice IBAN IT 87 J02008 04810 000401270368 intestato a Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente della Sardegna Via Contivecchi n. 7 - Cagliari.
Oppure:
□ Il/La sottoscritto/a, ricevuto e formalmente approvato il preventivo, effettuerà il pagamento secondo le modalità sopra indicate e provvederà alla trasmissione della ricevuta di versamento.
Oppure:
□ Il/La sottoscritto/a, laddove non sia possibile il computo dei costi totali anticipatamente, effettuerà il pagamento di una quota a titolo d’acconto, indicata nel preventivo ricevuto, secondo le modalità sopra indicate e provvederà alla trasmissione della ricevuta di versamento.
DICHIARA
□ relativamente alla prestazione richiesta, di accettare le condizioni economiche indicate nel tariffario ARPAS.
□ di avere ricevuto dall’ARPAS, titolare del trattamento dei dati, idonea e completa informativa relativa al trattamento dei propri dati personali, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e ssmmii.
□ 	di godere dell’abbattimento del 50% delle tariffe per attività di caratterizzazione ex art. 242 Parte Quarta Titolo V del D.Lgs 152/2006 e s.m.i., riferite a finanziamenti da RAS – Assessorato Difesa Ambiente.
 
Data_______________________                                                                 Firma del richiedente

Il versamento dovrà corrispondere all’importo della prestazione maggiorata dell’IVA o del bollo, senza decurtazioni per addebiti relativi a commissioni di bonifico.

Spazio riservato all’Amministrazione

Progressivo richiesta n°__________
□ ATTIVITA’ ISTITUZIONALE (OBBLIGATORIA) 
□ ATTIVITA’ ISTITUZIONALE (NON OBBLIGATORIA)   
□ ATTIVITA’ AGGIUNTIVA

Prestazione soggetta ad IVA    SI □   NO □

Per l’esecuzione della prestazione l’importo dovuto all’A.R.P.A.S. ammonta a euro _________,___, IVA o bollo inclusi.

Il pagamento del cliente è stato regolarmente eseguito (come da copia di bollettino allegata). 

IL RESPONSABILE PER IL DIPARTIMENTO

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

(Art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali")

Gentile Utente,
i dati personali sono trattati al solo fine di rispondere alla Sua richiesta, nell'ambito dello svolgimento delle attività istituzionali di ARPAS stabilite dalla legge istitutiva (Legge Regione Sardegna n. 6/2006).
Il conferimento dei dati è facoltativo; tuttavia, il mancato conferimento dei dati potrebbe non consentire ad ARPAS di rispondere correttamente alla Sua richiesta.
Il trattamento può riguardare, sia pure in modo incidentale e comunque non sistematico, anche informazioni che il DLgs n. 196/2003 considera sensibili (ad esempio, dati idonei a rivelare lo stato di salute). In tal caso i dati sulla salute sono comunque raccolti di regola direttamente presso il soggetto interessato. 
In ottemperanza all'art. 22, comma 3 del D.Lgs. n. 196/2003, si segnala che una compiuta descrizione del quadro normativo nel quale ARPAS effettua, o può effettuare, trattamenti di dati sensibili e giudiziari nel contesto della propria attività ispettiva è contenuta nel Regolamento della Regione Autonoma Sardegna n. 1/2007 approvato nella seduta del 26 luglio 2007, in particolare nell'Allegato A- scheda n. 3. 
I dati potranno essere trattati sia con strumenti elettronici sia su supporto cartaceo solo da specifici Incaricati di ARPAS, e –ai soli fini indicati- potranno essere comunicati, ove previsto dalle norme vigenti, a pubbliche amministrazioni (es: Regione e Provincia), enti e soggetti privati, gestori o concessionari di pubblico servizio interessati o coinvolti nell'attività istruttoria.
I dati non saranno in nessun caso diffusi. 
In ogni momento può esercitare i diritti previsti dal Codice a favore dell’interessato (art. 7 e ss D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196: ad esempio, accesso, aggiornamento, rettificazione, integrazione, ecc.)  rivolgendosi a:
ARPAS - Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente della Sardegna, con sede in Cagliari via Contivecchi n. 7  09122 Cagliari  tel 070-271681  e-mail  privacy@arpa.sardegna.it 
Ai medesimi recapiti può essere altresì richiesto l’elenco completo ed aggiornato dei Responsabili del trattamento eventualmente nominati da ARPAS.