ALLEGATO “B”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.)
__l__ sottoscritt__ ________________________________________________________, nat__ a _________________________ ( Provincia di___________ ) il _______________________________, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
-	di aver conseguito il titolo di studio in _____________________________________________ in data __________________, presso _______________________________________ con voti ________________, lode Si  □    No  □;

-	di aver conseguito la qualifica professionale di _____________________________________ in data _______________ presso _________________________________________________;

-	di aver conseguito il titolo di specializzazione in ____________________________________ in data _______________ presso _________________________________________ con voti ________________, lode Si □    No □;

-	di aver conseguito il titolo di abilitazione in _______________________________________ in data _______________ presso ________________________________________________;

-	di aver conseguito il titolo di formazione (1) in ______________________________________ in data _______________ presso _________________________________________________;

-	di aver conseguito i seguenti titoli di aggiornamento e qualificazione tecnica: _____________________________ data ___________ ente organizzatore ________________;

-	di appartenere all’ Ordine Professionale __________________________________________;

-	di essere iscritto nell’Albo o elenco tenuto dalla Pubblica Amministrazione: __________________________________ a far data dal ______________, con n. ___________;

-	di elencare e comprovare, con la presente, la veridicità di tutti gli altri stati, fatti e qualità personali previsti ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000: _____________________________________________________________________________;

Nota:
(1)	Indicare la denominazione di eventuali corsi, convegni e congressi dei quali si è preso parte.

La presente deve essere corredata di valido documento di identità.

Luogo e data  _____________________   			    Il Dichiarante_____________________