ALLA STRUTTURA _________________________________
Oggetto: 	Richiesta prestazione a pagamento.
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
in nome e per conto della Ditta/Pubblica Amministrazione ________________________________
______________________________________________________________________________
residente/sede legale in Via ________________________________________________________
CITTA’ ________________________________________ C.A.P. ______________ PROV. ______
TEL.___________________ FAX _________________ E-MAIL ____________________________
CODICE FISCALE _________________________ PARTITA IVA ___________________________
PEC ________________________________________________
CHIEDE
□ 	la seguente prestazione a pagamento:
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□ 	che la fattura venga intestata alla Ditta/Pubblica Amministrazione ________________________
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Via ____________________________________________________________________________
CITTA’ _________________________________________C.A.P. ______________ PROV. ______
CODICE FISCALE _________________________ PARTITA IVA ___________________________
□ 	richiede l’emissione della fattura elettronica 
CODICE UNIVOCO UFFICIO ____________CIG _________________CUP ____________________
ALTRI DATI RICHIESTI PER LA FATTURA ELETTRONICA _______________________________
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□ 	che la nota addebito venga recapitata al seguente indirizzo/e-mail/pec:
_______________________________________________________________________________
	Il/la sottoscritto/a _________________________________________________, allega la ricevuta di versamento eseguito secondo la modalità di seguito indicata:
□ 	PAGO PA intestato a Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente della Sardegna - Via Contivecchi n. 7 - Cagliari  
Per i pagamenti mediante pagoPA consultare la sezione IBAN e pagamenti informatici
https://www.sardegnaambiente.it/index.php?xsl=2068&s=21&v=9&c=11141&na=1&n=1&va=2&nodesc=3
Nel campo causale del versamento indicare una delle seguenti tipologie di prestazione:
•	Analisi/consulenze di laboratorio
•	Cauzioni provvisorie/rimborso spese di pubblicità su aggiudicazione gara
•	Fornitura dati meteo
•	Oneri per AIA
•	Parere tecnico su stazioni radio base
•	Riproduzione elaborati, conseguente all'accesso agli atti
•	Sanzioni amministrative art. 133 D.Lgs 152/2006
•	Sanzioni sostitutive art. 318 D.Lgs. 152/2006
•	Tariffa a vacazione per pareri impatto acustico
•	Validazione/caratterizzazione ambientale
•	Valutazione fasce di rispetto elettrodotti/linee elettriche/cabine
Oppure:
□ Il/La sottoscritto/a, ricevuto e formalmente accettato il preventivo, effettuerà il pagamento secondo le modalità sopra indicate e provvederà alla trasmissione della attestazione di pagamento.
Oppure:
□ Il/La sottoscritto/a, laddove non sia possibile il computo dei costi totali anticipatamente, effettuerà il pagamento di una quota a titolo d’acconto, indicata nel preventivo ricevuto, secondo le modalità sopra indicate e provvederà alla trasmissione della attestazione di pagamento.
DICHIARA
□ relativamente alla prestazione richiesta, di accettare le condizioni economiche indicate nel Tariffario delle prestazioni dell’ARPAS vigente.
□ di avere ricevuto dall’ARPAS, titolare del trattamento dei dati, idonea e completa Informativa relativa al trattamento dei propri dati personali, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13-14 del Regolamento generale sulla protezione dei dati del Parlamento Europeo e del Consiglio n. 2016/679 (RGPD). L’Informativa è pubblicata (e scaricabile) nella sezione Trattamento dati personali del sito web istituzionale SardegnaArpa http://www.sardegnaambiente.it/j/v/2068?&s=21&v=9&c=93401&na=1&nodesc=1.
□ 	di godere dell’abbattimento del 50% delle tariffe per attività di caratterizzazione ex art. 242 Parte Quarta Titolo V del D.Lgs 152/2006 e s.m.i., riferite a finanziamenti da RAS – Assessorato Difesa Ambiente.
 Data_______________________                                                  Firma del richiedente
_______________________

Spazio riservato all’Amministrazione

Progressivo richiesta n°__________
□ ATTIVITA’ ISTITUZIONALE (OBBLIGATORIA) 
□ ATTIVITA’ ISTITUZIONALE (NON OBBLIGATORIA)   
□ ATTIVITA’ AGGIUNTIVA

Prestazione soggetta ad IVA    SI □   NO □

Per l’esecuzione della prestazione l’importo dovuto all’A.R.P.A.S. ammonta a euro _________,___, IVA o bollo inclusi.

Il pagamento del cliente è stato regolarmente eseguito (come da documento allegato). 

IL RESPONSABILE PER IL DIPARTIMENTO