PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA UFFICI E LABORATORI, GARIDINAGGIO E FACCHINAGGIO DELLE SEDI ARPA 
CIG 7445929EFA

MARCA DA BOLLO

ALLEGATO “A”                                                      
        DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 	
E DICHIARAZIONI GENERALI 
INTEGRATIVE AL DGUE 
IL/LA SOTTOSCRITTO/A __________________________________________________________________________
NATO/A A ____________________________________ IL ______________________________________________
RESIDENTE A ___________________IN VIA/PIAZZA ___________________________________________________
IN QUALITA’ di (barrare il riquadro del caso ricorrente)	  RAPPRESENTANTE LEGALE 	 PROCURATORE
DELL’OPERATORE ECONOMICO ___________________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ________________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _____________________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE __________________________________________________________
FAX ________________________________ E-MAIL ___________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ___________________________________________________________________
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA APERTA PER L’APPALTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DEGLI UFFICI E LABORATORI, GIARDINAGGIO E FACCHINAGGIO DELLE SEDI ARPA DELLA SARDEGNA E ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze civili e amministrative cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi
DICHIARA
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC) 
L’ Indirizzo di posta elettronica certificata cui è autorizzato l’invio di tutte le comunicazioni inerenti la procedura è il seguente:
PEC __________________________________________________________________________________________
DICHIARA inoltre:
•	che l’impresa partecipa alla procedura come: 
•	Impresa singola;  
OPPURE
•	Costituito/costituendo Raggruppamento temporaneo di imprese /Consorzio ordinario/GEIE/Aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete tra i seguenti operatori: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  in qualità di (eliminare figura non pertinente):   Capogruppo o  Mandante 
•	Consorzio tra società cooperative 
•	Consorzio tra imprese artigiane 
•	  Consorzio stabile 
•	che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del D.Lgs n. 159/2011 o  tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo Decreto, fermo restando quanto previsto dagli artt. 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del D.Lgs n. 159/2011 con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia;
•	che non sono state presentate per la presente procedura di gara documentazioni o dichiarazioni non veritiere anche nei confronti degli eventuali subappaltatori (art 80 comma 5 lett. f-bis D.Lgs 50/2016); 
•	che non sussistono iscrizioni nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (art 80 comma 5 lett. f-ter D.Lgs 50/2016); 
•	di aver preso visione del Bando di gara e relativo Disciplinare, del Capitolato speciale d’appalto e di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni in essi contenute; 
•	di aver preso visione dei luoghi oppure allega il certificato rilasciato dalla stazione appaltante attestante la presa visione dello stato dei luoghi in cui deve essere eseguita la prestazione;
•	dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;
•	di accettare, ai sensi dell’art. 100, comma 2 del Codice, i requisiti particolari per l’esecuzione del contratto nell’ipotesi in cui risulti aggiudicatario;
-    Obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro
•	Di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività;    
-	Accesso agli atti: (barrare la casella che interessa)
•	di autorizzare l’Agenzia, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs. 241/90, la “facoltà di accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
ovvero 
•	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando le seguenti motivazione:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

-  Trattamento dati: 
•	di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, e di essere informato con riferimento al D.Lgs n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, che il soggetto attivo della raccolta e del trattamento dei dati richiesti, anche sensibili in quanto a carattere giudiziario, è l’ARPAS e che i dati personali forniti ai fini della partecipazione alla presente procedura saranno raccolti e trattati nell’ambito del medesimo procedimento e dell’eventuale, successiva stipula e gestione del contratto secondo le modalità e finalità di cui al D.Lgs n. 196/2003. I diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui al succitato D.Lgs n. 196/2003 al quale si fa espresso rinvio per tutto quanto non previsto dal presente paragrafo.
•	Di impegnarsi a rispettare le norme del “Codice di Comportamento dell’ARPAS” approvato con DDG n° 26 del 22/10/2014 pena la risoluzione o decadenza del rapporto in caso di violazione degli obblighi derivanti dal suddetto codice.
•	Di accettare il Patto di integrità applicabile all’Arpas, approvato con Delibera di G.R. 30/16 del 15.06.2015 e adottato con Determinazione del D.G. dell’ARPAS n. 1207/2017 del 31.08.2017, allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della l. 6 novembre 2012 n. 190) che andrà sottoscritto unitamente al Contratto in caso di aggiudicazione.
(per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi indicati nelle c.d. “black list”) 
	dichiara di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 78/2010, conv. in l. 122/2010) 
oppure 
	dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 e allega copia conforme dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;
(per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) 
	 si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge.
•	Dichiara di seguito i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza e qualifica) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del codice degli appalti, compresi i soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara:
Ovvero
 indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (Presidente, Amministratore Delegato e Consiglieri)
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

INSTITORI E PROCURATORI (OVE PREVISTI)
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTO)
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (nelle sole società di capitali o cooperative di numero pari o inferiori a 4 o nelle società con socio unico)***
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

DIRETTORE TECNICO (ove previsto)
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Residenza	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
Data _____________________
allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità
IL DICHIARANTE_________________________________________________

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Modello 1 
SOLO PER I R.T.I./CONSORZI ORDINARI DA COSTITUIRE
(paragrafo 12.1.2 del disciplinare di gara)
1)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
2)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
3)	Il Sig.___________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
4)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
5)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa ______________________________________________

DICHIARANO

•	Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto, ai sensi dell’art. 37 D.Lgs 163/2006, in Raggruppamento Temporaneo di Impresa di tipo:
•	Verticale
•	Orizzontale/misto

•	(in caso di RTI verticale)
Di voler eseguire le prestazioni contrattuali con le seguenti modalità (indicare le prestazioni che saranno eseguite da ciascun O.E. del costituedo il RTI):
Capogruppo: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

•	(in caso di RTI di tipo orizzontale di cui all’art. 47 comma 2 e 6 D.Lgs 50/2016)
Di voler eseguire le prestazioni contrattuali relative alla prestazione principale con le seguenti modalità (indicare le prestazioni che saranno eseguite da ciascun O.E. del costituendo RTI
Capogruppo: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	(in caso di RTI di tipo orizzontale di cui all’art. 47 comma 2 e 6 D.Lgs 50/2016)
Di voler eseguire le prestazioni contrattuali relative alla prestazione secondaria (servizi di manutenzione ______________) con le seguenti modalità (indicare le prestazioni che saranno eseguite da ciascun O.E. del costituendo RTI) 
Capogruppo: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

•	Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’Impresa qualificata come capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;
•	Di nominare fin d’ora MANDATARIA/CAPOGRUPPO  la seguente Impresa:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data  _______________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI  DEGLI OPERATORI
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti

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Modello 2 
AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Impresa ausiliaria ……………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………………………… n° …….
C.F. n° …………………………………….., tel. ………………………………… fax ….…………………………;
valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci
DICHIARA
•	di non avere altri procedimenti di avvalimento in corso;
•	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 45 del Codice dei Contratti con una delle altre imprese che partecipano alla gara, né di partecipare come impresa ausiliaria di altro concorrente (art. 89, comma 7, Codice dei Contratti);
•	di obbligarmi verso l’impresa ausiliata ______________________ (indicare il nominativo) e verso l’ARPAS a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto tutte le risorse necessarie di cui è carente l’impresa concorrente e che risultano indicate nel contratto d’avvalimento che si allega alla presente.

Data ..........................................							 IL DICHIARANTE
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti

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Modello 3 
SOLO PER I CONSORZI 
DI CUI ALL’ART. 45 COMMA 2 LETTERE B) E C) DEL CODICE DEI CONTRATTI

Il sottoscritto ……………………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................………………………………..  Prov.….……. il ..........………………………………………………….
Codice Fiscale n° ……………………………………………………………………………………………………………….
In qualità di ………………………………………………………………………………………………………………………
del consorzio …………………………………………………………………………………………………………………….
dichiara
•	Che intende eseguire direttamente le prestazioni oggetto dell’appalto;
•	Che intende affidare d’esecuzione delle prestazioni oggetto dell’appalto ai seguenti consorziati: (i consorziati esecutori dovranno rendere, a pena di esclusione, le dichiarazioni in ordine al possesso dei requisiti di ordine generale, morale di cui al modello DGUE; qualora la consorziata indicata sia a sua volta un consorzio, quest’ultimo dovrà indicare l’impresa che eseguirà le prestazioni contrattuali e per la quale concorre):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data ________________________
IL DICHIARANTE
allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità