PROCEDURA APERTA SOPRA SOGLIA COMUNITARIA 
PER L’AFFIDAMENTO DEL  
Fornitura biennale di “Reagenti chimici, standard e matrici di riferimento certificate da destinare ai laboratori e Dipartimenti Arpas” suddivisa in 11 lotti di aggiudicazione, mediante stipula di uno o più Accordi quadro ai sensi dell’art. 54 del D.Lgs. n. 50/2016.
 ALLEGATO “A”
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI INTEGRATIVE AL DGUE 
IL/LA SOTTOSCRITTO/A __________________________________________________________________________
NATO/A A ____________________________________ IL ______________________________________________
RESIDENTE A ___________________IN VIA/PIAZZA ___________________________________________________
IN QUALITA’ di (barrare il riquadro del caso ricorrente)	  RAPPRESENTANTE LEGALE 	 PROCURATORE
DELL’OPERATORE ECONOMICO ___________________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ________________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _____________________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE __________________________________________________________
FAX ________________________________ E-MAIL ___________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ___________________________________________________________________
CHIEDE
DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO IN APPALTO DELLA  Fornitura biennale di “Reagenti chimici, standard e matrici di riferimento certificate da destinare ai laboratori e Dipartimenti Arpas” suddivisa in 11 lotti di aggiudicazione, mediante stipula di uno o più Accordi quadro ai sensi dell’art. 54 del D.Lgs. n. 50/2016.
e
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze civili e amministrative cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi
DICHIARA
Forma di partecipazione (Barrare il riquadro del caso ricorrente ) 
-	che l’operatore economico partecipa come:
•	IMPRESA SINGOLA
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO /CONSORZIO ORDINARIO/GEIE DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I  SEGUENTI OPERATORI:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDO RAGRUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI:____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________  
•	CONSORZIO DI COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 34 COMMA 1 LETT. B) DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART 34 COMMA 1 LETT. B) DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	CONSORZIO STABILE DI cUI ALL’ART. 36 dEL CODICE DEI CONTRATTI

POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC) 
L’ Indirizzo di posta elettronica certificata cui è autorizzato l’invio di tutte le comunicazioni inerenti la procedura è il seguente:
PEC __________________________________________________________________________________________
DICHIARA inoltre
•	Di partecipare alla presente procedura per l’aggiudicazione dei seguenti LOTTI: 
o	–(INDICARE)---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.	che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del D.Lgs n. 159/2011 o  tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo Decreto, fermo restando quanto previsto dagli artt. 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del D.Lgs n. 159/2011 con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia;
2.	che non sono state presentate per la presente procedura di gara documentazioni o dichiarazioni non veritiere anche nei confronti degli eventuali subappaltatori (art 80 comma 5 lett. f-bis D.Lgs 50/2016); 
3.	che non sussistono iscrizioni nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (art 80 comma 5 lett. f-ter D.Lgs 50/2016); 
4.	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80 del Codice comma 5 lett. b) lett. c) lett. c bis) lett. c ter) lett. c quater) nella versione vigente alla pubblicazione degli atti di gara;
5.	dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacchè per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a.	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
b.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono aver influito o influire sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;
6.	Di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara; 
7.	Accesso agli atti: (barrare la casella che interessa)
i.	di autorizzare l’Agenzia, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs. 241/90, la “facoltà di accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
2.	ovvero 
i.	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando le seguenti motivazione:
3.	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

8.	di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali
9.	Di impegnarsi a rispettare le norme del “Codice di Comportamento dell’ARPAS” approvato con DDG n° 26 del 22/10/2016 pena la risoluzione o decadenza del rapporto in caso di violazione degli obblighi derivanti dal suddetto codice.
10.	Di accettare il “Patto di integrità” applicabile all’Arpas, approvato con Delibera di G.R. 30/16 del 15.06.2015 e adottato con Determinazione del D.G. dell’ARPAS n. 1207/2017 del 31.08.2017, allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della l. 6 novembre 2012 n. 190) che andrà sottoscritto unitamente al Contratto in caso di aggiudicazione.
11.	Dichiara i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza e qualifica) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del codice degli appalti, compresi i soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara
-	Ovvero
12.	indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (Presidente, Amministratore Delegato e Consiglieri) 

Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

INSTITORI E PROCURATORI (OVE PREVISTI)

Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	     Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
 
COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)

Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTO)

Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (nelle sole società di capitali o cooperative di numero pari o inferiori a 4 o nelle società con socio unico)***
 
Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	Qualifica	     	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

DIRETTORE TECNICO (ove previsto)

Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

 (per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) 
•	 si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
(per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186-bis del R.D. 16/03/1942 N. 267)
•	Indica gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato: e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare rilasciati dal Tribunale di __________________________
•	Dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un RTI e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186-bis comma 6 del R.D. 16/03/1942 N. 267.

Data _____________________	
allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità
IL DICHIARANTE

PROCEDURA APERTA SOPRA SOGLIA COMUNITARIA
PER L’AFFIDAMENTO DEL 
Fornitura biennale di “Reagenti chimici, standard e matrici di riferimento certificate da destinare ai laboratori e Dipartimenti Arpas” suddivisa in 11 lotti di aggiudicazione, mediante stipula di uno o più Accordi quadro ai sensi dell’art. 54 del D.Lgs. n. 50/2016.

Modello 1 
SOLO PER I R.T.I./CONSORZI ORDINARI DA COSTITUIRE
1)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
2)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
3)	Il Sig.___________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
4)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
5)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa ______________________________________________

DICHIARANO
•	Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto, ai sensi dell’art. 47 D.Lgs 50/2016, in Raggruppamento Temporaneo di Impresa di tipo:
•	Orizzontale 

•	(in caso di RTI di tipo orizzontale di cui all’art. 47 comma 2 e 6 D.Lgs 50/2016)
Di voler eseguire le prestazioni contrattuali relative alla prestazione con le seguenti modalità (indicare le prestazioni che saranno eseguite da ciascun O.E. del costituendo RTI e relativa percentuale)
Capogruppo: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’Impresa qualificata come capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;
•	Di nominare fin d’ora MANDATARIA/CAPOGRUPPO la seguente Impresa:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data  _______________
I  RAPPRESENTANTI LEGALI  DEGLI OPERATORI
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti

PROCEDURA APERTA SOPRA SOGLIA COMUNITARIA
PER L’AFFIDAMENTO DEL 
Fornitura biennale di “Reagenti chimici, standard e matrici di riferimento certificate da destinare ai laboratori e Dipartimenti Arpas” suddivisa in 11 lotti di aggiudicazione, mediante stipula di uno o più Accordi quadro ai sensi dell’art. 54 del D.Lgs. n. 50/2016.
Modello 2 
AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
fax …….………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Impresa ausiliaria ……………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………………………… n° …….
C.F. n° …………………………………….., tel. ………………………………… fax ….…………………………;
valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci
DICHIARA
•	di non avere altri procedimenti di avvalimento in corso;
•	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 45 del Codice dei Contratti con una delle altre imprese che partecipano alla gara, né di partecipare come impresa ausiliaria di altro concorrente (art. 89, comma 7, Codice dei Contratti);
•	di obbligarmi verso l’impresa ausiliata ______________________ (indicare il nominativo) e verso l’ARPAS a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto tutte le risorse necessarie di cui è carente l’impresa concorrente e che risultano indicate nel contratto d’avvalimento che si allega alla presente.
Data ..........................................							 IL DICHIARANTE
Allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento dei dichiaranti

PROCEDURA APERTA SOPRA SOGLIA COMUNITARIA
PER L’AFFIDAMENTO DELLA 
Fornitura biennale di “Reagenti chimici, standard e matrici di riferimento certificate da destinare ai laboratori e Dipartimenti Arpas” suddivisa in 11 lotti di aggiudicazione, mediante stipula di uno o più Accordi quadro ai sensi dell’art. 54 del D.Lgs. n. 50/2016.
Modello 3 
SOLO PER I CONSORZI 
DI CUI ALL’ART. 45 COMMA 2 LETTERE B) E C) DEL CODICE DEI CONTRATTI

Il sottoscritto ……………………………………………………..…………………………………………………
nato a ....................………………………………..  Prov.….……. il ..........………………………………………………….
Codice Fiscale n° ……………………………………………………………………………………………………………….
In qualità di ………………………………………………………………………………………………………………………
del consorzio …………………………………………………………………………………………………………………….
dichiara
•	Che intende eseguire direttamente le prestazioni oggetto dell’appalto;
•	Che intende affidare d’esecuzione delle prestazioni oggetto dell’appalto ai seguenti consorziati: (i consorziati esecutori dovranno rendere, a pena di esclusione, le dichiarazioni in ordine al possesso dei requisiti di ordine generale, morale di cui al modello DGUE; qualora la consorziata indicata sia a sua volta un consorzio, quest’ultimo dovrà indicare l’impresa che eseguirà le prestazioni contrattuali e per la quale concorre):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data ________________________IL DICHIARANTE_______________________________
allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità