PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DELLA
 “FORNITURA E INSTALLAZIONE DI UN SISTEMA U-HPLC/MS/MS – TRIPLO QUADRUPOLO PRESSO IL LABORATORIO ARPAS DI SASSARI” 
 ALLEGATO “A”
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI INTEGRATIVE AL DGUE 
IL/LA SOTTOSCRITTO/A _________________________________________________________________
NATO/A A ____________________________________ IL _______________________________________
RESIDENTE A ___________________IN VIA/PIAZZA  ___________________________________________
IN QUALITA’ di (barrare il riquadro del caso ricorrente):
	  RAPPRESENTANTE LEGALE 	
  PROCURATORE (Allegare la procura)
DELL’OPERATORE ECONOMICO __________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _____________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO FISSO E/O MOBILE _________________________________________________
E-MAIL _________________________________________________________________________________
PEC ____________________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ___________________________________________________________
CHIEDE
DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA aperta sopra soglia comunitaria per l’affidamento DELLA “FORNITURA E INSTALLAZIONE DI UN SISTEMA U-HPLC/MS/MS – TRIPLO QUADRUPOLO PRESSO IL LABORATORIO ARPAS DI SASSARI” 
 ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze civili e amministrative cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi
DICHIARA
•	(Forma di partecipazione (Barrare il riquadro del caso ricorrente)) 
-	che l’operatore economico partecipa come:
•	IMPRESA SINGOLA
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO /CONSORZIO ORDINARIO/GEIE DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I SEGUENTI OPERATORI:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDO RAGRUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________  
•	CONSORZIO DI COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 34 COMMA 1 LETT. B) DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART 34 COMMA 1 LETT. B) DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	CONSORZIO STABILE DI cUI ALL’ART. 36 dEL CODICE DEI CONTRATTI
•	CCNL applicato (indicare il CCNL applicato ed il relativo codice alfanumerico unico di cui all’articolo 16 quater del decreto legge n. 76/20) è il seguente: 
___________________________________________________________________________________________
•		(in caso di assolvimento dell’imposta di bollo mediante marca da bollo fisica) indica: 
-	numero seriale marca allegata alla domanda di partecipazione: ___________________________;
-	numero seriale marca allegata all’offerta economica: ______________________________;

•	Domicilio Digitale: di eleggere il seguente domicilio digitale da utilizzarsi ai sensi dell’art. 2.3 del Disciplinare di gara per le finalità ivi indicate: 
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC) 
_______________________________________________________________________________________
DICHIARA inoltre:
1.	Di partecipare alla procedura per l’aggiudicazione dei/l seguente/i lotto/i: ________________________________________________
2.	di non partecipare alla medesima gara in altra forma singola o associata, né come ausiliaria per altro concorrente;
3.	che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del D.Lgs n. 159/2011 o  tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo Decreto, fermo restando quanto previsto dagli artt. 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del D.Lgs n. 159/2011 con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia;
4.	che non sono state presentate per la presente procedura di gara documentazioni o dichiarazioni non veritiere anche nei confronti degli eventuali subappaltatori (art 80 comma 5 lett. f-bis D.Lgs 50/2016); 
5.	Che non sussistono iscrizioni nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (art 80 comma 5 lett. f-ter D.Lgs 50/2016); 
6.	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80 del Codice comma 5 lett. b) lett. c) lett. c bis) lett. c ter) lett. c quater) nella versione vigente alla pubblicazione degli atti di gara;
7.	Dichiara i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza e qualifica) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del codice degli appalti, compresi i soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara:
Ovvero
indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’ offerta:   _________________________________________________________________________________
COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (Presidente, Amministratore Delegato e Consiglieri) 
Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
INSTITORI E PROCURATORI (OVE PREVISTI)
Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	     Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)
Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTO)
Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (nelle sole società di capitali o cooperative di numero pari o inferiori a 4 o nelle società con socio unico)***
Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	Qualifica	     	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
DIRETTORE TECNICO (ove previsto)
Nominativo	     Luogo e  data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

8.	Dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacchè per la sua formulazione ha preso atto e ha tenuto conto:
a.	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo di esecuzione;
b.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono aver influito o influire sulla prestazione oggetto dell’appalto;
9.	Di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;  
10.	Di accettare, ai sensi dell’articolo 100, comma 2 del Codice nell’ipotesi in cui risulti aggiudicatario, tutti i requisiti previsti per l’esecuzione del contratto; 
11.	Accesso agli atti: (barrare la casella che interessa)
•	di autorizzare l’Agenzia, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi del D.Lgs. 241/90, la “facoltà di accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
ovvero 
•	di non autorizzare l’accesso agli atti inerenti le giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando le seguenti motivazioni:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12.	di aver preso visione e di accettare il trattamento dei dati personali di cui all’informativa sul trattamento dei dati personali (documento allegato al disciplinare di gara); 
13.	dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante reperibile tra la documentazione di gara e nel sito internet ARPAS, e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
14.	Di accettare il “Patto di integrità” applicabile all’Arpas, approvato con Delibera di G.R. 30/16 del 15.06.2015 e adottato con Determinazione del D.G. dell’ARPAS n. 1207/2017 del 31.08.2017, allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della l. 6 novembre 2012 n. 190) che si impegna a sottoscrivere unitamente al Contratto in caso di aggiudicazione;
 (per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) 
•	  si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
•	  Dichiara, ai fini delle comunicazioni di cui all’articolo 76, comma 5 del Codice:
Domicilio fiscale _______________________________; 
Codice fiscale _________________________________; 
Partita IVA ___________________________________;
Indirizzo di posta elettronica certificata o strumento analogo negli altri Stati membri ____________________________________;

(per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186-bis del R.D. 16/03/1942 N. 267)
•	  Indica gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare rilasciati dal Tribunale di __________________________;
•	   Dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un RTI e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186-bis comma 6 del R.D. 16/03/1942 N. 267;
Data _____________________	
IL DICHIARANTE

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DELLA  “FORNITURA E INSTALLAZIONE DI UN SISTEMA U-HPLC/MS/MS – TRIPLO QUADRUPOLO PRESSO IL LABORATORIO ARPAS DI SASSARI” 
Modello 1
(da utilizzare in caso di R.T.I./CONSORZI ORDINARI DA COSTITUIRE)
1)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
2)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
3)	Il Sig.___________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
4)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________
Rappresentante legale dell’Impresa _______________________________________________
5)	Il Sig. __________________________________________________________________
Nato a _______________________________ il ____________________________________
Rappresentante legale dell’Impresa ______________________________________________

DICHIARANO
•	Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto, ai sensi dell’art. 47 D.Lgs 50/2016, in Raggruppamento Temporaneo di Impresa di tipo:
•	Orizzontale 
•	(in caso di RTI di tipo orizzontale di cui all’art. 47 comma 2 e 6 D.Lgs 50/2016)
Di voler eseguire le prestazioni contrattuali relative alla prestazione con le seguenti modalità (indicare le prestazioni che saranno eseguite da ciascun O.E. del costituendo RTI e relativa percentuale)
Capogruppo: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’Impresa qualificata come capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;
•	Di nominare fin d’ora MANDATARIA/CAPOGRUPPO la seguente Impresa:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data
I  RAPPRESENTANTI LEGALI  DEGLI OPERATORI
FIRMA DIGITALE
____________________________________
____________________________________
____________________________________

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DELLA 
 “FORNITURA E INSTALLAZIONE DI UN SISTEMA U-HPLC/MS/MS – TRIPLO QUADRUPOLO PRESSO IL LABORATORIO ARPAS DI SASSARI” 
Modello 2
AVVALIMENTO – DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA
(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)
Il Sottoscritto ………………………………………………… C.F. n° ………………………………………………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a ………………………………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n° ………. tel. …………………….……
in qualità di …………………………………………………………………………………………………………… 
dell’Impresa ausiliaria ……………………………………………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………………………… n° …….
C.F./Partita IVA n° …………………………………………………………………………………….……………….., 
tel. ………………………………… ; email………………………………………………………………………………;
pec ……………………………………………………………………………………………………………………………..
valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni mendaci
DICHIARA
•	di non avere altri procedimenti di avvalimento in corso;
•	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 45 del Codice dei Contratti con una delle altre imprese che partecipano alla gara, né di partecipare come impresa ausiliaria di altro concorrente (art. 89, comma 7, Codice dei Contratti);
•	di obbligarsi verso l’impresa ausiliata __________________________________________________________ (indicare denominazione o ragione sociale) e verso l’ARPAS a mettere a disposizione - per tutta la durata dell’appalto - tutte le risorse necessarie di cui è carente l’impresa concorrente e che risultano indicate nel contratto d’avvalimento che si allega alla presente.
Data ..........................................							 IL DICHIARANTE
										      FIRMA DIGITALE

 PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DELLA 
“FORNITURA E INSTALLAZIONE DI UN SISTEMA U-HPLC/MS/MS – TRIPLO QUADRUPOLO PRESSO IL LABORATORIO ARPAS DI SASSARI” 

Modello 3
SOLO PER I CONSORZI 
DI CUI ALL’ART. 45 COMMA 2 LETTERE B) E C) DEL CODICE DEI CONTRATTI

Il sottoscritto ………………………………………………………………..…………………………………………………
nato a .............………………………………..  Prov.….……. il ..........………………………………………………….
Codice Fiscale n° ………………………………………………….………………………………………………….
In qualità di ………………………………………………………….…………………………………………………
del consorzio …………………………………………………………….……………………………………………….
dichiara
•	Che intende eseguire direttamente le prestazioni oggetto dell’appalto;
•	Che intende affidare d’esecuzione delle prestazioni oggetto dell’appalto ai seguenti consorziati: (i consorziati esecutori dovranno rendere, a pena di esclusione, le dichiarazioni in ordine al possesso dei requisiti di ordine generale, morale di cui al modello DGUE; qualora la consorziata indicata sia a sua volta un consorzio, quest’ultimo dovrà indicare l’impresa che eseguirà le prestazioni contrattuali e per la quale concorre):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
        Data 				       			      		IL DICHIARANTE
										      FIRMA DIGITALE