ALLEGATO 1 

ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE 

AVVISO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
per l’individuazione degli operatori economici da invitare alla procedura negoziata per l'affidamento dei servizi di ingegneria e architettura per la redazione del progetto di fattibilità tecnico ed economica, progetto definitivo, progetto esecutivo, coordinamento della sicurezza in fase di progettazione per gli interventi di manutenzione straordinaria e messa in sicurezza delle principali arterie viarie dell’Isola dell’Asinara - CUP H27H19000390002 – CIG 8279649

	

Agenzia  Conservatoria delle Coste 
Cagliari

Il sottoscritto ___________________________________________C.F. ____________________________ nato il______________________________________ a _________________________________________ 
e residente nel Comune di ________________________  Prov. ___   in via _________________________  
con la qualifica di ___________________________________________ iscritto all’albo professionale degli 
___________________________ della provincia di ______________________________ al n° _________
in qualità di  ____________________________________________________________________________  dello studio ____________________________________________ con sede a  ______________________ in via _________________________________ n ________ telefono _______________________________  e-mail __________________________________________ pec ___________________________________ __________________________________

(Titolare, legale rappresentante, procuratore o altro)

MANIFESTA
il proprio interesse ad essere invitato alla procedura di gara indicata in oggetto come:

 libero professionista in studio associato (art. 46 c. 1 lett. a D.Lgs. 50/2016) denominato ……………………………………………………………………………..…………………………………  costituito dai seguenti professionisti:

COGNOME	NOME	C.F.	ISCRITTO ALL’ORDINE	N. ISCRIZIONE	DATA ISCRIZIONE	

						
						
   legale rappresentante/rappresentante delegato dello studio associato d’ingegneria (art. 46 c. 1 lett. a D.Lgs. 50/2016) denominato ………………………………………………………………………………    costituito dai seguenti professionisti:

COGNOME	NOME	C.F.	ISCRITTO ALL’ORDINE	N. ISCRIZIONE	DATA ISCRIZIONE	

						

  legale rappresentante/rappresentante delegato della società di professionisti (art. 46 c. 1 lett. b D.Lgs. 50/2016) denominata ………………………………………………………………………………………………  costituita dai seguenti professionisti:

COGNOME	NOME	C.F.	ISCRITTO ALL’ORDINE	N. ISCRIZIONE	DATA ISCRIZIONE	

						

	legale rappresentante/rappresentante delegato della società d’ingegneria (art. 46 c. 1 lett. c D.Lgs. 50/2016) denominata ………………………………………………………………………………………………  costituita dai seguenti professionisti:

COGNOME	NOME	C.F.	ISCRITTO ALL’ORDINE	N. ISCRIZIONE	DATA ISCRIZIONE	

						

	legale rappresentante di prestatore di servizi di ingegneria e architettura stabiliti in alti stati membri e costituiti secondo le rispettive normative (art. 46 c. 1 lett. d D.Lgs. 50/2016) composto da…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
   capogruppo mandatario in nome e per conto del raggruppamento temporaneo di professionisti già costituito (art. 46 c. 1 lett. e D.Lgs. 50/2016) tra ……………………………………..……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   capogruppo mandatario in nome e per conto del raggruppamento temporaneo di professionisti da costituire (art. 46 c. 1 lett. e D.Lgs. 50/2016) tra……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
  	componente del raggruppamento temporaneo di professionisti (art. 46 c. 1 lett. e D.Lgs. 50/2016)
        già costituito           	 da costituire
	tra ……………………………………………………………………………………………………………………………
		…………………………………………………………………………………………………………………………………
        ………………………………………………………………………………………………………………………………………
        ………………………………………………………………………………………………………………………………………
       ………………………………………………………………………………………………………………………………………

 	legale rappresentante del consorzio stabile di società di professionisti e/o di società di ingegneria (art. 46 c. 1 lett. f D.Lgs. 50/2016) ………………………………………………………………………………………………………………………

ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R.
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

1)	di essere iscritto nel sistema Sardegna CAT per l’attività inerente l’oggetto dell’appalto;

2)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento previste dall’art. 80 del D-lgs 50/2016;

3)	di essere in possesso del requisito di cui all’art. 1 lettera a) del D.M. 263 del 02/12/2016 e pertanto di possedere laurea in …………………………………………………………………………….………………………………………… conseguita presso l’Università degli studi di ………………………………………………………………………………… in data…………………………………………………………………………………………………………………………;

4)	di essere in possesso del requisito di cui all’art. 1 lettera b) del D.M. 263 del 02/12/2016 e pertanto di essere abilitato all’esercizio della professione di ……………………..……………………………………………………………;

5)	di essere in possesso del requisito di cui all’art. 1 lettera b) del D.M. 263 del 02/12/2016 e pertanto di essere iscritto all’albo professionale degli …………………………………………………………………………………………………….... della provincia di …………………………………….……………………… al n° ………………….………………………….

6)	di aver espletato negli ultimi dieci anni, decorrenti dalla data di pubblicazione dell’Avviso di manifestazione di interesse, servizi di ingegneria e di architettura, di cui all’art. 3, comma 1, lett. vvvv), del Codice dei contratti pubblici, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie di opere cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe e categoria, pari a 1 (una) volta l'importo stimato, come riportato nella tabella che segue, dei lavori cui si riferisce la prestazione da affidare
Categoria	Descrizione sintetica	Importo (Requisito minimo)	
Infrastrutture per la mobilità	Strade, linee tramviarie, ferrovie, strade ferrate, di tipo ordinario, escluse le opere d'arte da compensarsi a parte - Piste ciclabili	€ 1.530.000,00	
Edilizia	Interventi di manutenzione, restauro, risanamento conservativo, riqualificazione, su edifici e manufatti di interesse storico artistico soggetti a tutela ai sensi del D.Lgs 42/2004, oppure di particolare importanza.	€ 350.000,00	

7)	di aver svolto negli ultimi dieci anni, decorrenti dalla data di pubblicazione della manifestazione di interesse due servizi di cui all’art. 3, comma 1, lett. vvvv), del Codice dei contratti pubblici, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie di opere cui si riferiscono i servizi da affidare (servizi cd. di punta), individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo totale non inferiore ad un valore di 0,40 volte l’importo stimato dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, quale riportato nella precedente tabella, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie e riferiti a tipologie di lavori analoghi per dimensione e caratteristiche tecniche a quelli oggetto di affidamento, come riportato nella tabella sottostante:

Categorie d’opera
ID opere	Descrizione	Costo categorie
(€)	Importo requisito minimo in lavori (€)	Importo requisito minimo in lavori Servizi di punta (€)	
Infrastrutture per la mobilità	Strade, linee tramviarie, ferrovie, strade ferrate, di tipo ordinario, escluse le opere d'arte da compensarsi a parte - Piste ciclabili	€ 1.530.000,00	€ 1.530.000,00	€ 612.000,00	
Edilizia	Interventi di manutenzione, restauro, risanamento conservativo, riqualificazione, su edifici e manufatti di interesse storico artistico soggetti a tutela ai sensi del D.Lgs 42/2004, oppure di particolare importanza.	€ 350.000,00	€ 350.000,00	€ 140.000,00	

8)	che non sussistono le condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 e che non sono incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione;

(da barrare solo nel caso di concorrente che partecipa come società di professionisti)
9)	 di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 2 del D.M. 263 del 02/12/2016; 

(da barrare solo nel caso di concorrente che partecipa come società di ingegneria)
10)	 di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 3 del D.M. 263 del 02/12/2016; 

(da barrare solo nel caso di concorrente che partecipa come raggruppamento temporaneo)
11)	 di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 4 del D.M. 263 del 02/12/2016; 

(da barrare solo nel caso di concorrente che partecipa come consorzio stabile di società di professionisti o di società di ingegneria)
12)	 di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 5 del D.M. 263 del 02/12/2016; 

(da compilare solo nel caso di società, sia di persone che di capitali)
13)	che è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di …………………………………….. …………………… per la seguente attività ………………………………………………….. e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) 
1)	forma giuridica ………………………………………………………………………………………………………..
2)	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza);

N.	COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA	QUALIFICA	RESIDENZA	
	
____________________________________
NOME  
_________________________________________
COGNOME
_________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA  		
________________________________
VIA
_________________________________CAP
_________________________________CITTA’                                PROVINCIA	
	
____________________________________
NOME  
_________________________________________
COGNOME
_________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA  

________________________________
VIA
_________________________________CAP
_________________________________CITTA’                                PROVINCIA	
	
____________________________________
NOME  
_________________________________________
COGNOME
_________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA  

________________________________
VIA
_________________________________CAP
_________________________________CITTA’                                PROVINCIA	

14)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
15)	di aver preso visione del Documento Preliminare alla Progettazione e di aver esatta cognizione delle difficoltà che possono riscontrarsi in sede di esecuzione del servizio.

Data .................................
		FIRMATO DIGITALMENTE