ALLEGATO B

   Spett.le Agenzia Forestas 
                Servizio Territoriale di Oristano

Domanda di partecipazione all’asta pubblica per la vendità dei prodotti sughericoli da estrarre a cura e spese dell’aggiudicatario neL PRESIDIO FORESTALE SANTA mARIA MONTRESTA (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Al fine di partecipare alla gara, mediante asta pubblica, si rende la seguente dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto notorio (articoli 46, 47, 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e ss.mm.ii.)

A) DICHIARAZIONI PER LA PARTECIPAZIONE IN MERITO AL POSSESSO DEI REQUISITI ED ALLA CAPACITA’ .

Il sottoscritto:_________________________________________CF__________________________________

Nato (luogo e data di nascita): _______________________________________________________________

Residente: Comune di ___________________________ Prov. ____  Via/p.zza ________________________

In qualità di (indicare la carica sociale)________________________________________________________

 Dell’impresa/operatore economico_________________________________________________________

Con sede in: Comune di__________________________ Prov. _________Via/p.zza _____________________

Fax___________________E-mail_________________________tel__________________________________

con codice fiscale n.: ______________________________e con P.IVA n._____________________________

al fine di partecipare alla procedura di gara, consapevole delle responsabilità conseguenti al rilascio di dichiarazioni mendaci ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e succ. modificazioni, 

 DICHIARA

1.	di autorizzare la Stazione Appaltante, ai sensi dell’art. 40 del d.lgs. 50/2016,all’utilizzo della posta elettronica certificata__________________per tutte le comunicazioni di cui agli artt. 75 e 76 del d.lgs. 50/2016;

2.	che il Referente per la Gara è il Sig. _________________ N. tel. __________________ N. fax_________________ N° cell. ____________________Indirizzo e-mail __________________________;

3.	che il legale rappresentante  è il soggetto indicato nell’intestazione della presente dichiarazione;

4.	che le altre persone componenti l’organo di amministrazione, anche se con funzione vicaria sono [indicare i dati identificativi: del titolare, dei direttori tecnici se ritratta  di impresa individuale; di tutti i soci, dei direttori tecnici se si tratta di società in nome collettivo; di tutti i soci accomandatari,  dei direttori tecnici nel caso di società in accomandita semplice; se si tratta di altro tipo di società o consorzio dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci. N.B. L’espressione “socio di maggioranza” si intende riferita, oltre che al socio titolare di più del 50% del capitale sociale, anche ai due soci titolari ciascuno del 50% del capitale o, se i soci sono tre, al socio titolare del 50%]. (Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato n. 24 del 06/11/2013)
•	Sig. ……………………………CF………………………………   in qualità di: …….………………………..  nato a ……………….………   il ...........................   residente in …………………………….prov…….….
•	Sig. ……………………………CF………………………………   in qualità di: …….………………………..  nato a ……………….………   il ...........................   residente in …………………………….prov…….….
•	Sig. ……………………………CF………………………………   in qualità di: …….………………………..  nato a ……………….………   il ...........................   residente in …………………………….prov…….….
•	Sig. ……………………………CF………………………………   in qualità di: …….………………………..  nato a ……………….………   il ...........................   residente in …………………………….prov…….….
•	Sig. ……………………………CF………………………………   in qualità di: …….………………………..  nato a ……………….………   il ...........................   residente in …………………………….prov…….….

5.	che sono muniti di procura speciale con ampi poteri di rappresentanza al fine del presente appalto i seguenti soggetti:
N.B.  il procuratore ad negotium è, in generale, escluso dall’onere di rilasciare la dichiarazione, a meno che non sia titolare di poteri gestori generali e continuativi ricavabili dalla procura.
I procuratori che sono muniti di  poteri decisionali di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti così che, per sommatoria, possano configurarsi omologhi, se non di spessore superiore, a quelli che lo statuto assegna agli amministratori  sono tenuti a rendere le dichiarazioni personali (Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato n.23 del 16 ottobre 2013)

Nominativo	CF	Luogo e data di nascita	Qualifica	

				

NB: Tutti i soggetti che ricoprano i ruoli meglio identificati al  punto B) del presente modulo dovranno a pena di esclusione presentare le dichiarazioni personali, mediante utilizzo o riproduzione del modulo predisposto da questo Ente.

CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE E’ LA SEGUENTE:
•	IMPRESA SINGOLA
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, DI CUI ALL’ART. 48 DEL D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:  _____________________________________________
______________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, DI CUI ALL’ART. 48 DEL D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
•	CONSORZIO DI COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. B), DEL D.LGS. 50/2016
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. C), DEL D.LGS. 50/2016
•	CONSORZIO STABILE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. C), DEL D.LGS. 50/2016
Consorziate per le quali il consorzio concorre____________________________________________________
•	ALTRO (per gli operatori economici stabiliti in altri Paesi dell’Unione Europea).

NB: DOVRA' COMUNQUE ESSERE PRODOTTA UNA DICHIARAZIONE CONFORME ALLA PRESENTE PER OGNI IMPRESA ASSOCIATA O CONSORZIATA

INDICARE OLTRE AI DATI IDENTIFICATIVI DELLE IMPRESE COMPONENTI IL RAGGRUPPAMENTO, LE PARTI DI CONTRATTO CHE LE STESSE DOVRANNO SVOLGERE 
6.	che l’impresa per  le prestazioni in appalto è regolarmente iscritta alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di _______________________, al n. REA __________________; codice attività _________________; data Iscrizione________________________; durata della società, ________________; forma giuridica________________; ovvero, in caso di Impresa avente sede all’estero, l’iscrizione in uno dei Registri professionali o commerciali dello Stato di residenza di cui all’art. 83, III comma del d.lgs 50/2016  per l'esercizio delle attività  relative al presente appalto;

7.	che la COOPERATIVA (se tale) ______________________________________________________ risulta regolarmente iscritta nell’Albo delle Società Cooperative  ______________________________	numero di iscrizione _____________ sezione___________data di iscrizione ____________________	ed è autorizzata a partecipare a pubbliche gare;
8.		che il CONSORZIO di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c), del D.Lgs. 50/2016 _________risulta regolarmente iscritto nello Schedario Generale della Cooperazione di ____________________numero di iscrizione _________________________ data di iscrizione _________________________
9.	    di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei  di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti [art. 80, comma 4 d.lgs 50/2016]; N.B si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. Si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all'articolo 8 del decreto del Ministero del lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 125 del 1° giugno 2015;
10.	che l’ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente:
Ufficio (codice ufficio)	Indirizzo	CAP e Città	
			
Fax	Tel.		

11.	che l'impresa è in regola con le norme che disciplinano il lavoro dei disabili [Art. 80 comma 5, lettera i)]  poiché: 
□	ha ottemperato al disposto della L.68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti (ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000);
□	non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L.68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti (non ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000).

Ufficio provinciale	Indirizzo	CAP e Città	
			
Fax	Tel.		

□	ovvero per le imprese aventi sede legale in uno stato membro dell’U.E. diverso dall’Italia il  rispetto degli obblighi di legge dello Stato di appartenenza, se esistono, in materia di occupazione delle persone disabili;
12.	    di non trovarsi in fase attuativa del piano di emersione fiscale  e previdenziale previsto dall’art. 1 e 1bis,comma 14, della legge 18 ottobre 2001, n.383;
13.	   di applicare a favore dei lavoratori  dipendenti e, in caso di cooperative, anche verso i  Soci,  condizioni  normative  e retributive non inferiori a quelle  risultanti  dai  contratti  di lavoro  e  dagli  accordi   locali   integrativi degli stessi, applicabili alla data dell'offerta alla categoria e nella località in cui si svolge la fornitura e di rispettare le norme e procedure previste dalla Legge 19/3/1990, n. 55 e successive modifiche e integrazioni, conformemente alla L. 300/70;
14.		che nei propri confronti non risulta l'iscrizione nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti nonché ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l’iscrizione (art. 80, comma 5 lett. g) d.lgs. 50/2016) ;
15.	    che con la propria partecipazione non venga determinata una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’articolo 42, comma 2, [Art. 80 comma 5, lettera d) d.lgs. 50/2016] ;
16.	    di non aver creato una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento degli operatori economici nella preparazione della procedura d’appalto di cui all’articolo 67 [Art. 80 comma 5, lettera e] ;
17.		In merito alle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 c.c. il concorrente dichiara [ex art. 80, comma 5 lett. m)] di aver formulato l’offerta autonomamente e:
□		a) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, o  in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;
□		b) di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile; 
□		c) di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile. (N.B. In questo caso la dichiarazione, deve essere corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta) 
18.	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, di concordato preventivo salvo il caso di concordato con continuità aziendale, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall'articolo 110 [art. 80, comma 5 lett b) d.lgs. 50/2016];
(oppure, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale) 
► di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di … [inserire riferimenti autorizzazione, n., data, ecc., …]: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese: 
(oppure) 
► di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di ……..………… del ……….………: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i seguenti documenti: 
a.1. ►relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all’art. 67, lett. d), del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, che attesta la conformità al piano di risanamento e la ragionevole capacità di adempimento del contratto; 
a.2. ►dichiarazione sostitutiva con la quale il concorrente indica l’operatore economico che, in qualità di impresa ausiliaria, metterà a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto e potrà subentrare in caso di fallimento nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero nel caso in cui non sia più in grado per qualsiasi ragione di dare regolare esecuzione all’appalto; 
a.3. ►dichiarazione sostitutiva con la quale il legale rappresentante di altro operatore economico, in qualità di ausiliaria: 
1) ►attesta il possesso, in capo all’impresa ausiliaria, dei requisiti generali di cui all’art. 80 del d.lgs. 50/2016, l’inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159, e il possesso di tutte le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto; 
2) ►si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse necessarie all’esecuzione del contratto ed a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia più in grado per qualsiasi ragione di dare regolare esecuzione all’appalto; 
3) ►attesta che l’impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art.48  del d.lgs. 50/2016; 
a.4. ►originale o copia autentica del contratto, in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione tutte le risorse necessarie all’esecuzione del contratto per tutta la durata dell’appalto e a subentrare allo stesso in caso di fallimento oppure, in caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo;
19.		che la Cancelleria Fallimentare presso il Tribunale territorialmente competente è: (indicare l’indirizzo indirizzo e n. fax)……………………………………………………………………………………………………….
20.		che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. n. 55/1990 [art. 80, lett h)] d.lgs. 50/2016) (l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa);
21.	  di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità Tra questi rientrano a titolo esemplificativo: le significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione [art.80,comma 5 lett.c) d.lgs 50/2016]
22.		che nei propri confronti  non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2 lett. C) del D.Lgs. n. 231/2001, né altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del d.lgs 81/2008[art. 80, comma 5, lett. f), d.lgs. 50/2016] e di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto); 
23.	 che in ordine ai componenti dell’organo di amministrazione [art. 80 , comma 3 d.lgs 50/2016]:
□	nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara relativo al presente appalto non vi è stata sostituzione dei componenti l’organo di amministrazione come sopra individuati;  
□	nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara relativo al presente appalto è intervenuta sostituzione o cessazione nei confronti di (indicare generalità del/i componente/i)…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………..….., relativamente ai quali non sono state pronunciate condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per i reati di cui all’art. 80, comma 1 lett. a),b),c),d),e),f),g) art. 80, comma 2 ;  che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a loro carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto Legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara. 
oppure
□	che nel caso di sentenze a carico sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, dimostrabili con la documentazione allegata alla presente dichiarazione;
24.		che  non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza e sul lavoro nonché relative agli obblighi di cui all’art. 30, comma 3 del d.lgs. 50/2016 [art.80, comma 5 lett. a];
25.	di impegnarsi ad osservare l’obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136 e ss. mm. ed ii.
 REQUISITI DI QUALIFICAZIONE: 
26.	  per quanto riguarda i requisiti di idoneità professionale in materia di sicurezza aziendale, ai sensi dell’art. 47 D.P.R. n. 445/2000, dichiara di aver effettuato il censimento dei rischi connessi alle prestazioni oggetto dell’appalto, il relativo esame e la definizione delle conseguenti misure di sicurezza. Dichiara altresì di avere un’organizzazione adeguata per le prestazioni previste. Dichiarazione ai sensi del D. LGS. n. 81/2008;
27.	   di essere in possesso, delle attrezzature tecniche, dei materiali e degli strumenti, che saranno utilizzati per l’esecuzione della prestazione;
28.	di essere in possesso del certificato rilasciato dall’Ispettorato Ripartimentale del C.F.V.A. attestante la propria idoneità alle conduzioni sughericole;
29.		che intende subappaltare le seguenti parti della prestazione	
30.	ai sensi dell’art. 105, comma 6 del d.lgs 50/2016 indica la terna di subappaltatori____________________
N.B. I subappaltatori dovranno presentare l’autodichiarazione

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(sottoscrizione in originale)

DICHIARA INFINE:

•	di aver preso completa visione degli atti di gara, Bando, disciplinare, Capitolato di gara, suoi allegati, e di accettare sin da ora e senza riserva alcuna tutte le clausole, penalità e condizioni di partecipazione alla gara, di stipula ed esecuzione contrattuale;
•	di aver valutato tutte le condizioni contrattuali che determinano la formulazione della propria offerta e di considerare la stessa congrua;
•	di essere in grado in ogni momento di certificare tutti gli elementi innanzi dichiarati, così come si impegna, nel caso in cui l’impresa sia dichiarata aggiudicataria del servizio a collaborare con l’amministrazione per il reperimento della stessa; 
Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false o incomplete, tenendo presente che è facoltà dell'Amministrazione effettuare controlli a campione sulle dichiarazioni prodotte, anche acquisendo la relativa documentazione.

………………….., lì ……………………….
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(sottoscrizione in originale)

TRATTAMENTO DATI
Dichiaro di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ______________________
IL DICHIARANTE

ATTENZIONE: Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità.

B) DICHIARAZIONI PERSONALI:

I soggetti di seguito indicati dovranno rendere altresì le dichiarazioni personali di seguito indicate:

-	nel caso di impresa individuale, dal titolare, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;
-	nel caso di società in nome collettivo, da tutti i soci, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;
-	nel caso di società in accomandita semplice, da tutti i soci accomandatari, da tutti i direttori tecnici e da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;
-	nel caso di ogni altro tipo di società o consorzio, se si tratta di altro tipo di società o consorzio dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci da tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali, presidenti, vicepresidenti, institori e dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.
Le dichiarazioni di cui sopra, devono essere rese, nel caso di concorrenti costituiti da operatori economici riuniti o associati o da riunirsi o associarsi/consorzio ordinario/GEIE, da parte dei medesimi soggetti che figurano nella compagine di ciascun offerente che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio.
Per i consorzi di cooperative, consorzi tra imprese artigiane e consorzi stabili di cui all’art. 45, comma 2, lettere b) e c), del d.lgs. 50/2016 , tale dichiarazione dovrà essere resa, da parte dei medesimi soggetti del consorzio e delle consorziate indicate quali esecutrici dell’appalto.
ATTENZIONE: Questo modello deve essere compilato dai soggetti indicati nell’art. 80 del d.lgs. 50/2016 anche se con funzione vicaria (titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio).
a.	Il procuratore ad negotium è, in generale, escluso dall’onere di rilasciare la dichiarazione, a meno che non sia titolare di poteri gestori generali e continuativi ricavabili dalla procura;
b.	I procuratori che sono muniti di  poteri decisionali di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti così che, per sommatoria, possano configurarsi omologhi, se non di spessore superiore, a quelli che lo statuto assegna agli amministratori  sono tenuti a rendere le dichiarazioni personali (Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato n.23 del 16 ottobre 2013)

c.	b) per quanto riguarda i soggetti cessati dalle cariche nell’anno antecedente la pubblicazione del bando, ove essi siano irreperibili o non disponibili, il legale rappresentante può presentare una dichiarazione, resa ai sensi dell’art. 47 del d.P.R. n. 445/2000, in cui affermi, “per quanto a propria conoscenza”, il possesso dei requisiti richiesti, corredata dai dati anagrafici dei soggetti in modo da consentire alle stazioni appaltanti di effettuare le verifiche necessarie.

DICHIARAZIONI PERSONALI
art. 46 D.P.R. n. 445/2000

Il Sottoscritto ………………………………………………… C. F. n. ………………………………………..…………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a……………………….……………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n. ………. tel. ………………………….……
fax …….…………………………..in qualità di ……………………………………………………………………………
della ditta/dell’operatore economico …………………….……………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………….……………………………. 
n………..C. F. n. ……………………………………………………, tel. …………………………, fax ……..…………;
a conoscenza  delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e ss.mm.ii. in caso di  dichiarazioni mendaci,

DICHIARA ED ATTESTA

1) assenza a proprio carico di procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del  D.Lgs. n. 159/2011 di una delle cause ostative previste dagli artt. 67, commi 1, lettere da a) a g), da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, dello stesso D.Lgs. n. 159/2011; (l’esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società.N.B. L’espressione “socio di maggioranza” si intende riferita, oltre che al socio titolare di più del 50% del capitale sociale, anche ai due soci titolari ciascuno del 50% del capitale o, se i soci sono tre, al socio titolare del 50%. Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato n. 24 del 06/11/2013.
2) inesistenza di un provvedimento con il quale sia stata disposta nei propri confronti la misura di prevenzione della sorveglianza di cui agli artt.6 e 67 del d.lgs. 159/2011;
3) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. all’art.6 e 67  del d.lgs. 159/2011, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
4) che nei propri confronti non sussiste, nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando, richiesta di rinvio a giudizio per omessa denuncia all’autorità giudiziaria del fatto di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D. L. 13.05.1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12.07.1991, n. 203, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, comma 1, della Legge 24.11.1981, n. 689 [art. 80, comma 5, lett. l) d.lgs50/2016];
5) di non aver subito condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per uno o più dei seguenti reati:
delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall’articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio [Art. 80 comma 1, lettera a] ;
delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319ter, 319quater, 320, 321, 322, 322bis, 346bis, 353, 353bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile [Art. 80 comma 1, lettera b] ;
frode ai sensi dell’articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee [Art. 80 comma 1, lettera c] ;
delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche [Art. 80 comma 1, lettera d] ;
delitti di cui agli articoli 648bis, 648ter e 648ter. 1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni [Art. 80 comma 1, lettera e] ;
sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24 [Art. 80 comma 1, lettera f] ;
ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione [Art. 80 comma 1, lettera g] ;
ai sensi dell’art. 80 comma 2, che a proprio carico non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’articolo 84, comma 4, del medesimo decreto. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia);
oppure 
□	Che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti condanne:
……………………………………………..
……………………………………………..
ATTENZIONE: Ai sensi dell’art. 80, comma 3, D. Lgs. n. 50/2016, il concorrente deve indicare TUTTE LE CONDANNI PENALI RIPORTATE, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione; non è, invece, tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.
6) che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto Legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara.

Data ______________________
IL DICHIARANTE

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TRATTAMENTO DATI
Dichiaro di  essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ______________________
IL DICHIARANTE

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ATTENZIONE: Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità.

ISTRUZIONI E NORME GENERALI PER LA COMPILAZIONE:

1)	in allegato alla presente dichiarazione deve essere prodotta fotocopia di un documento di identità personale, in corso di validità;
2)	la dichiarazione va correttamente compilata in ogni sua parte;
3)	é necessario inserire tutti i dati personali concernenti il legale rappresentante, il/i direttore/i tecnico/i, e gli amministratori, indicando data e luogo di nascita, e puntuali riferimenti circa la residenza;
4)	qualora il legale rappresentante non sia  in grado di dichiarare l’assenza di condanne penali da parte dei direttori tecnici e dei componenti del consiglio di amministrazione cessati dalla carica, rimane in alternativa  la possibilità di produrre una autodichiarazione,  oppure  il certificato del casellario  in originale o sua copia autentica; qualora nei confronti di detti soggetti siano stati emanati i provvedimenti di cui all’art. 80, comma 3 D.Lgs. n. 80/2016, indicare gli atti e le misure adottate a completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata;
5)	Se lo spazio non è sufficiente per l’inserimento dei dati, è possibile allegare fogli aggiuntivi;
6)	In caso di associazioni o consorzi, dovrà comunque essere prodotta una dichiarazione conforme alla presente per ogni impresa associata o consorziata, pena l’esclusione dalla gara;
7)    La dichiarazione dovrà essere presentata altresì dai soggetti indicati quali possibili subappaltatori;
8)	L’amministrazione effettuerà i necessari controlli sulle dichiarazioni prodotte dalle Ditte partecipanti.