Modulo di partecipazione

Spett. Comune di Belvì
Via Roma 17
08030 BELVÌ

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE 
a partecipare alla gara informale, mediante procedura negoziata, ai sensi dell’art. 36, comma 2, lettera b, d.lgs 50/2016 per l’appalto lavori : “Opere di infrastrutturazione rurale in agro - manutenzione, ordinaria e straordinaria, della strada comunale Belvì – Atzara”

Il sottoscritto...........................................................................................................................
Nato il.................................................. a................................................................................
In qualità di ............................................................................................................................
Dell’Impresa...........................................................................................................................
Con sede in ...........................................................................................................................
c.f..............................................................partita IVA............................................................
tel....................................................................... fax...............................................................
indirizzo posta elettronica certificata ......................................................................................

, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R.  n.445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

di manifestare l’interesse a partecipare alla gara informale, mediante procedura negoziata ai sensi dell’art. 36 comma 2 lettera B del D.Lgs 50/2016 per l’appalto dei lavori di seguito elencati:
descrizione dei lavori	importo I.V.A. esclusa	oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso	importo complessivo I.V.A. esclusa	
Opere di infrastrutturazione rurale in agro - manutenzione, ordinaria e straordinaria, della strada comunale Belvì – Atzara”  CUP: G77H12000810006/CIG: 6934312748                                                                                         
Lavori Categoria OG3 Classifica 1	€  68.998,98	€    2.492,71	€  71.491,69	

- esprime fin d’ora che intende partecipare: 

(barrare la voce che interessa facendo doppio clic)
 SINGOLARMENTE
 COME MEMBRO DEL RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO O CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI FORMATO DA:
(specificare R.T.I. /tipo di Consorzio e se costituito o costituendo):
……………………………………………………………………………………………………….................
DENOMINAZIONE SOCIALE		FORMA GIURIDICA		SEDE LEGALE
………………………………………………     …………………………….     …………………….............
………………………………………………     …………………………….     …………………….............
………………………………………………     …………………………….     …………………….............
LA CUI CAPO GRUPPO È ………………………………………………………………………….............
N.B.: In caso di costituendo Raggruppamento temporaneo di imprese (RTI) ovvero di Consorzio ordinario di concorrenti, ogni membro deve presentare singola dichiarazione.

data __________________			timbro e firma ________________________________

					Dichiara inoltre
Ragione sociale/denominazione e forma giuridica…………………...……………………………………
Sede legale ………………………………………………………...………………………………………….
Sede operativa (eventuale) ……………….…………………………………………………………………
numero telefono …………………………………... numero telefax ……..………………………………..
referente per l’amministrazione sig./sig.ra ...…………………………………….…………………………
indirizzo completo al quale deve essere inviata ogni comunicazione attinente la gara ………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
(N.B. in caso di R.T.I. o Consorzio ogni comunicazione sarà inviata alla capogruppo)
Codice Fiscale ………………………………………………………………………………………………...
Partita I.V.A. …………………..……………………………………………………………………………….
I.N.P.S.:  sede di …………………..  matricola azienda …..…………………….  posizioni …………....
I.N.A.I.L.:  sede di …………………. codice  ditta ………………………….........  posizioni ...………….
CASSA EDILE:…………..sede di ……………codice ditta……………………….posizioni……………..
Sede dell’Agenzia delle Entrate territorialmente competente………………………………….....….…..
C.C.N.L. applicato (specificare con esattezza)   ……………………………………………………......... 
Numero addetti   ………………………………………............................................................................
Codice attività - conforme ai valori dell’Anagrafe tributaria: ................................................................
Volume di affari: ……………………………………………………………………………………...............
Capitale Sociale: ……………………………………………………………………………………..............
Legali Rappresentanti: (dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte) ……………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………….............
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….............
Eventuali Direttori o Responsabili tecnici (dati anagrafici, residenza) ……………………………….....
.............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………………….............
Eventuali Procuratori (dati anagrafici, residenza, estremi procura generale/speciale)….…………….
.............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….............    
………………………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………………….............

data __________________			timbro e firma ________________________________
AVVERTENZA:  In caso di costituendo R.T.I. o di Consorzio i seguenti requisiti di partecipazione, a pena di esclusione, devono essere posseduti da ciascuna impresa associata. 

A)    di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 80 del D.Lgs n. 50/2016;

B)	che la ditta è iscritta alla C.C.I.A.A. di ....................................... al n. ................................................... o al Registro per l’Artigianato o Registro Professionale dello Stato di provenienza se stranieri non residenti in Italia;

C)	 che la ditta è in regola, ai sensi dell’art. 17 della Legge n. 68/1999, con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
ovvero     (cancellare la voce che non interessa)
 che la ditta si trova nella condizione di non assoggettabilità’ agli obblighi di cui alla Legge n. 68/1999 per il seguente motivo: .......................................................................; 

D) 	 che la ditta è in  possesso  della   qualificazione  SOA   necessaria per lo svolgimento dei lavori di “Opere di infrastrutturazione rurale in agro - manutenzione, ordinaria e straordinaria, della strada comunale Belvì – Atzara” e precisamente   CATEGORIA OG3 CLASSIFICA I;
- nel caso di concorrenti non in  possesso dell’attestazione SOA);
I requisiti di cui all’articolo  90  del d.P.R. n. 207/2010t s.m.i. in misura non inferiore a quanto previsto dal medesimo articolo 9; il requisito di cui all’articolo 90, comma1, lettera a), deve riferirsi a lavori della natura indicata al punto 3.3 del presente bando:
 che la ditta ha:
a)	importo di lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando non inferiore all’importo del contratto da stipulare;
b)	costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dell’importo dei lavori eseguiti  nel quinquennio antecedente la pubblicazione del presente bando;
c)	adeguata attrezzatura tecnica

       - nel  caso di avvalimento
 che la ditta  Intende avvalersi dei requisiti dell’impresa _________come da dichiarazione allegata 

E) 	di essere comunque esente da cause di esclusione o di incapacità a contrarre con la p.a. previste dalla normativa vigente;

data __________________			timbro e firma ________________________________

NOTA BENE: 
ALLEGARE COPIA DOCUMENTO DI IDENTITÁ IN CORSO DI VALIDITA’ DEL DICHIARANTE
SOTTOSCRIVERE OGNI PAGINA DEL MODELLO APPONENDO DATA, TIMBRO E FIRMA

-	solo in caso di avvalimento

Spett. Comune di Belvì
Via Roma 17
08030 BELVì
 AVVALIMENTO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL SOGGETTO AUSILIARIO

Avviso per un’indagine esplorativa finalizzata all’acquisizione di manifestazioni d’interesse per la partecipazione alla gara dei lavori di “Opere di infrastrutturazione rurale in agro - manutenzione, ordinaria e straordinaria, della strada comunale Belvì – Atzara".
CUP: G77H12000810006         CIG: 6934312748  
 Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________________________
residente in Via ________________________ Comune ___________________________ C.A.P.__________
Legale Rappresentante / Procuratore) del soggetto ausiliario ______________________________________
_______________________________________________________________________________________
sede legale in: Via ______________________ Comune ___________________________ C.A.P.__________
Codice Fiscale n. ___________________________ Partita I.V.A. n. _________________________________
Tel. n. ________________________ Telefax n. ________________________,
iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di ___________________________ al n._________________ in data _________________;
con espresso riferimento al soggetto che rappresenta ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione saranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 dello stesso decreto le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure concernenti gli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità,
RENDE LA PRESENTE DICHIARAZIONE
A. - di possedere, ai sensi e per gli effetti dell’art. 89 del D.Lgs. 18/04/2016, n. 5, i seguenti requisiti di ordine speciale prescritti nel bando di gara, dei quali il concorrente risulta carente e oggetto di avvalimento:
1) _____________________________________________________________________________________
2) _____________________________________________________________________________________
3) _____________________________________________________________________________________
4) _____________________________________________________________________________________
5) _____________________________________________________________________________________
B. - di obbligarsi, nei confronti del concorrente e della Stazione Appaltante, a fornire i propri requisiti di ordine speciale dei quali è carente il concorrente e mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido con il concorrente nei confronti della Stazione Appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell’appalto;
C. – dichiara di non partecipare a sua volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliario di altro soggetto concorrente e neppure si trova in una situazione di controllo con uno degli altri concorrenti partecipanti alla gara;
D. - dichiara che è in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all'art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e di quelli indicati nel bando e disciplinare di gara;
E. – dichiara che:
1) il soggetto ausiliario é regolarmente iscritto alla C.C.I.A.A. - Registro delle Imprese per le attività oggetto del presente appalto, come risulta da
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;
(indicare gli estremi del certificato, numero iscrizione, forma giuridica, sede, oggetto sociale, cariche sociali o in alternativa produrre copia del certificato rilasciato in data non anteriore a sei mesi a quella fissata per la seduta di gara);
2) che è in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali, previdenziali e in materia assicurativa, nonché di essere intestataria delle seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: (Registro professionale equivalente per le imprese straniere)
INAIL di ____________________________ Codice Ditta _________________________________________
INPS di ____________________________ Matricola ____________________________________________
CASSA ___________________________ di _________________________ Codice Ditta_________________
_______________________________________________________________________________________
3) il soggetto ausiliario e suoi legali rappresentanti non si trovano nelle condizioni previste dall’art. 80 del D.Lgs n. 50/2016;
4) il soggetto ausiliario accetta integralmente e senza riserva alcuna le condizioni e prescrizioni contenute nel Bando di Gara e nel Disciplinare di Gara;
5)       che il soggetto ausiliario non è assoggettabile agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui
               alla Legge 12.03.1999, n. 68;
     ovvero
          che il soggetto ausiliario è in regola con gli obblighi delle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 12.03.1999, n. 68;
6) (nel caso di ditta italiana) che il soggetto ausiliario non si avvale di piani individuali d’emersione del lavoro, ai sensi dell’art. 1-bis della Legge 18.10.2001, n. 383, s.m.i., / ovvero, in caso positivo, che il periodo di emersione si è concluso;
7) (nel caso di ditta italiana) per il soggetto ausiliario e suoi rappresentanti non è intervenuto alcuno dei provvedimenti di cui alla Legge 31.05.1965, n. 575, s.m.i. (antimafia);
8) (nel caso di società cooperativa italiana) che il soggetto ausiliario è iscritto nel Registro Prefettizio delle Cooperative ed è in regola per partecipare ai pubblici appalti;
9) alla gara non hanno chiesto di partecipare singolarmente o in raggruppamento, soggetti nei confronti dei quali sussistono rapporti di controllo (ex art. 2359 c.c.) o collegamento ai sensi dell’art.34, comma 2, del Codice dei Contratti;
10) che il soggetto ausiliario è in regola con gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa.
F. – che si impegna a stipulare con il soggetto ausiliato, qualora risulti aggiudicatario del servizio, il contrattodi avvalimento ai sensi del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e s.m.i.
Dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) ed esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

____________________ __________
                (luogo) (data)
___________________________________________
timbro e firma leggibile
   impresa ausiliaria

N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario.
N.B ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore
Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società ed dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile
(GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.