MArca

da bollo

FORMAZIONE ELENCo PROFESSIONISTI PER AFFIDAMENTO INCARICHI DI IMPORTO INFERIORE A € 100.000,00. ISTANZA DI INSERIMENTO NELL’ELENCO

Il sottoscritto ……………………………………………………..………………..…………..........................................
nato a ………………………….………………………………………………………... il …………….…………….……
codice fiscale ……………………….…………………………………………..…………………………………………
residente a …….................................................................………………………..……… provincia ......................
via/piazza ……………………………………………………………………………………..………….… n. ................
tel. ................…………………………….……………………… fax ………………….………………..…...................
e-mail ………………………………………………………………………………………………………………………...
posta elettronica certificata …………………………………………………………….…………..………...….............

IN QUALITÀ DI 
professionista singolo

CHIEDE

di essere inserito nell’ELENCO DI PROFESSIONISTI PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI DI IMPORTO INFERIORE AD EURO 100.000,00 per le seguenti tipologie di incarico (barrare il/i settore/i interessato/i - max 5 tipologie):
□	Opere edili: progettazione e D.L.;
□	Opere strutturali: progettazione e D.L.;
□	Opere stradali: progettazione e D.L.;
□	Opere di ingegneria naturalistica ed ambientale: progettazione e D.L.;
□	Opere idrauliche e fognature urbane: progettazione e D.L.;
□	Beni vincolati del patrimonio culturale: progettazione e D.L.;
□	Progettazione e riqualificazione paesaggistica ed ambientale, e relativa D.L.;
□	Progettazione di opere a verde e/o arredo urbano, progettazione e recupero di aree degradate;
□	Progettazione e verifiche in campo acustico, certificazioni e collaudi;
□	Redazione di studi di fattibilità ambientale e di documenti atti all’espletamento delle procedure di V.I.A., V.A.S., incidenza ambientale, ecc.;
□	Altri incarichi in materia ambientale (es. redazione piani di caratterizzazione ed analisi di rischio per procedimenti di bonifica siti contaminati);
□	Coordinamento della sicurezza in fase di progettazione e/o esecuzione dei lavori;
□	Impianti idrosanitari: progettazione e D.L., certificazioni/dichiarazioni di conformità;
□	Progettazione impiantistica elettrica e termoidraulica (impianti per la distribuzione del vapore, dell’energia elettrica, e della forza motrice, per l’approvvigionamento, la preparazione e la distribuzione di acqua all’interno di edifici o per scopi industriali, impianti sanitari, di fognatura domestica o industriale ed opere relative al trattamento delle acque di rifiuto, distribuzione del freddo, dell’aria compressa, del vuoto, impianti di riscaldamento, di inumidimento e ventilazione, trasporti meccanici, impianti di illuminazione, telefoni, segnalazioni, controlli)
□	studio preesistenze arboree, arbustive e vegetali, anche in relazione a problematiche fitosanitarie, in aree oggetto di lavori pubblici e di difesa del suolo – opere a verde e di paesaggistica;
□	Impianti termici: progettazione e D.L., certificazioni/dichiarazioni di conformità;
□	Progettazione informatica (elaborazione dati, rendering, 3D modeling, CG animation, Interactive solutions, visual comunication, training, banche dati, GIS, ecc.);
□	Progettazione informatica (elaborazione dati, rendering, 3D modeling, CG animation, Interactive solutions, visual comunication, training, banche dati, GIS, ecc.);
□	Consulenza in materia di bioedilizia;
□	Calcolo e certificazione energetica  (ex L. n. 10/1991 e s.m.i.).
□	Assistenza archeologica durante le operazioni di scavo.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

-	di possedere il/i seguente/i titolo/i professionale/i:
…….............................................................................................................................................................;
-	di essere iscritto all’Albo/Ordine/Collegio …………….................................................................................
sezione .................................................................. della provincia di .........................................................
dal ................................................. con il numero .......................................................... e di essere iscritto alla Cassa di Previdenza (specificare) ...................................................................................... matr. n. .............................. e di trovarsi in condizioni di regolarità contributiva nei confronti della stessa;
-	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione di cui all’art. 38 del D. Lgs. n.163/2006 e s.m.i.;
-	che non sussistono motivi ostativi all'esercizio della libera professione e all'accettazione di incarichi affidati dalla Pubblica Amministrazione;
-	di impegnarsi, pena la risoluzione del contratto, ai sensi del combinato disposto dell’articolo 2, comma 3 del D.P.R. n. 62/2013 Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici, a norma dell’articolo 54 del D.Lgs. 30 marzo 2001, n. 165 e del Codice di Comportamento del Comune di ……………., adottato con deliberazione di Giunta Comunale n. ……… del ……..………, al rispetto degli obblighi di condotta previsti dai sopracitati codici per quanto compatibili.
-	di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto del Comune di ……………………………… per il triennio successivo alla conclusione del rapporto;
-	di non trovarsi in alcune delle condizioni che comporterebbero l’esclusione a causa di partecipazione multipla, ai sensi dell’art. 253 del D.P.R. n. 207/2010;
-	di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative all’inserimento nell’elenco, specificate nell’avviso pubblico;
-	di accettare incondizionatamente le prescrizioni, le regole e le modalità contenute nell'avviso pubblico finalizzato alla predisposizione dell'elenco;
-	che il curriculum professionale allegato è autentico e veritiero;
-	di essere consapevole che l’elenco non pone in essere nessuna procedura selettiva, né parimenti prevede attribuzione di punteggi né alcuna graduatoria di merito delle figure professionali, ma semplicemente individua i soggetti da invitare, in base alle esigenze dell’Amministrazione, per l’affidamento di eventuali incarichi professionali d’importo inferiore a 100.000,00 Euro, per i quali si attingerà alle domande che perverranno a seguito del presente avviso;
-	di acconsentire al trattamento dei dati personali contenuti nella presente istanza e nel curriculum allegato, ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. n.196/03;
-	di autorizzare, ai fini della trasmissione delle comunicazioni relative al presente procedimento, l'utilizzo della posta elettronica e/o della PEC e/o del fax;

ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA

 MODULO B, recante il proprio curriculum vitae.

Luogo, data …………………………………………

FIRMA

…………………….………………………