DITTA …..

			ALLEGATO A

	 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000.	

Spett.le Centrale unica di committenza 
della Comunità Montana del Goceano
Piazza San Francesco n° 2
	07011 Bono (SS)

	OGGETTO:		Procedura negoziata, previa consultazione di almeno di almeno dieci operatori economici ove esistenti (art. 1 commi 2 lett. b) della L. 120 del 11.09.2020) - senza previa pubblicazione di un bando di gara, per l’affidamento degli “INTERVENTI URGENTI DI RIQUALIFICAZIONE DELLA RETE DI DISTRIBUZIONE IDRICA DEL CENTRO ABITATO” del Comune di Bultei.
CUP: J79B19000040004       CIG: 8495694479

Lavorazione	Categoria d.P.R. 207/2010
s.m.i.	Classifica	Qualifica-
zione
obbligatoria
(si/no)	Importo (euro)	%	Indicazioni speciali
ai fini della gara	
						prevalente o scorporabile	subap-
paltabile(%)	
Acquedotti, gasdotti, oleodotti, opere di
irrigazione ed evacuazione	OG6	IA	Si	€ 223.500,00	100%	Prevalente	30% del totale	

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ............................................................................................................... il ............................................ in qualità di ...................................................................................................................................................... dell’impresa ...................................................................................................................................................... con sede in ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ........................................................................................................................................... con partita IVA n. ................................................................................................................................................
PEC ……………………………………………… email ……………………………………………………
Telefono ………………………………………… fax ………………………………………………………

	CHIEDE

di essere invitato alla procedura negoziata in oggetto come: 

	  impresa singola; 
	  consorzio stabile ex art. 45, comma 2, lett. b) D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i.;
          impresa singola avvalente con l’impresa/e ausiliaria/e .................................................................
	………………………………………………………………………………………………………;
 	 capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo :
                    orizzontale  verticale   misto con le imprese  …………………………………………….
	……………………………………………………………………………………………………………...
  	 mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo  orizzontale    
               verticale    misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………...
  	 impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;
	 impresa aggregata capofila ……………………………………………………………….. della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate ….…………………………………………………………………….
 impresa aggregata ……………………………………………………………………………….. aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila ………………………………… e le ulteriori imprese aggregate…………………………………….

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 80 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i.;
b)	di essere in possesso di attestazione di qualificazione (SOA), ai sensi dell’art. 60 del DPR n. 207/2010 e art. 84 del D.lgs. n. 50/2016 s.m.i. nelle categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere:  
 in proprio  
ovvero 
 tramite avvalimento con la ditta ______________________________ c.f. ___________, p.i. _______________ con sede a __________ in via ________________ n° ____, in possesso dei requisiti di ordine generale e di ordine speciale di cui al d. Lgs., n° 50/2016 e smi con iscrizione SOA per la categoria _____ classifica ___ sufficiente alla partecipazione alla gara;
 tramite R.T.I.  da costituire o  già costituito, con la ditta ___________________________ c.f. ___________, p.i. _______________ con sede a __________ in via ________________ n° ____, in possesso dei requisiti di ordine generale e di ordine speciale di cui al d. Lgs., n° 50/2016 e smi con iscrizione SOA per la categoria _____ classifica ___ sufficiente alla partecipazione alla gara;
c)	di essere interessato alla partecipazione alla procedura in oggetto;
d)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
e)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.

Data ........................................

							       F.to digitalmente

						..................................................................

N.B. La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.